ულტრაბგერის როლი სპონტანური დღენაკლული მშობიარობის პროგნოზირებაში

კლინიკური სტანდარტების კომიტეტი მეანობა-გინეკოლოგიაში ულტრაბგერითი გამოკვლევის საერთაშორისო საზოგადოება (ISUOG) არის სამეცნიერო ორგანიზაცია, რომელიც ხელს უწყობს ქალთა ჯანდაცვაში დიაგნოსტიკური ვიზუალიზაციის შესახებ ჯანსაღი კლინიკური პრაქტიკისა და მაღალი ხარისხის სწავლებისა და კვლევის ჩატარებას. ISUOG-ის კლინიკური სტანდარტების კომიტეტს (CSC) აქვს უფლებამოსილება შეიმუშაოს პრაქტიკის სახელმძღვანელო პრინციპები და კონსენსუსის განცხადებები, როგორც საგანმანათლებლო რეკომენდაციები, რომლებიც ჯანდაცვის სპეციალისტებს აწვდიან ექსპერტებისგან კონსენსუსზე დაფუძნებულ მიდგომას დიაგნოსტიკური ვიზუალიზაციისთვის. ისინი მიზნად ისახავს იმის ასახვას, თუ რას მიიჩნევს ISUOG საუკეთესო პრაქტიკად მათი გამოცემის დროს. მიუხედავად იმისა, რომ ISUOG-მა ყველა ღონე იხმარა იმის უზრუნველსაყოფად, რომ სახელმძღვანელო პრინციპები ზუსტი იყოს გამოცემის დროს, არც საზოგადოება და არც მისი რომელიმე თანამშრომელი ან წევრი არ იღებს პასუხისმგებლობას CSC-ის მიერ გამოქვეყნებული ნებისმიერი არაზუსტი ან შეცდომაში შემყვანი მონაცემების, მოსაზრებების ან განცხადებების შედეგებზე. ISUOG CSC დოკუმენტები არ არის განკუთვნილი მკურნალობის სამართლებრივი სტანდარტის დასადგენად, რადგან რეკომენდაციების საფუძვლად არსებული მტკიცებულებების ინტერპრეტაციაზე შეიძლება გავლენა იქონიოს ინდივიდუალურმა გარემოებებმა, ადგილობრივმა პროტოკოლმა და ხელმისაწვდომმა რესურსებმა. დამტკიცებული რეკომენდაციების თავისუფლად გავრცელება შესაძლებელია ISUOG-ის ნებართვით (info@isuog.org). შესავალი ეპიდემიოლოგია და განმარტებები ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის თანახმად, ნაადრევი მშობიარობა (PTB) ან მშობიარობა განისაზღვრება, როგორც მოვლენა 20 + 0 და 36 + 6 გესტაციურ კვირას შორის. შემთხვევათა 75–80%-ში ის სპონტანურად ხდება, ნაადრევი მშობიარობის (PTL) ან მშობიარობამდელი გარსების ნაადრევი გახევის (PPROM) შემდეგ, ხოლო შემთხვევათა დარჩენილ 20–25%-ში ეს ხდება ჯანდაცვის პროვაიდერის ჩარევის შედეგად (იატროგენული ან სამედიცინო ჩვენებით)2,3. გლობალური მშობიარობის შემდგომი უკმარისობის სავარაუდო მაჩვენებელი 2000-დან 2014 წლამდე 9.8%-დან 10.6%-მდე გაიზარდა,

რამაც 2014 წელს თითქმის 15 მილიონი ცოცხალი მშობიარობის შემდგომი შემთხვევა გამოიწვია4

და 2010 წელს ერთ მილიონზე მეტი გარდაცვალება. მშობიარობის შემდგომი უკმარისობის მაჩვენებელი მსოფლიოში ახალშობილთა სიკვდილიანობის წამყვანი მიზეზია, ხოლო გადარჩენილებში შესაძლოა მთელი ცხოვრების მანძილზე მიმდინარე დაავადებებს უკავშირდებოდეს. ახალშობილთა სიკვდილიანობის გარდა, ნაადრევ მშობიარობას რამდენიმე მოკლევადიანი შედეგიც აქვს, მათ შორის რესპირატორული დისტრეს სინდრომი (RDS), ბრონქოფილტვის დისპლაზია, ინტრავენტრიკულური სისხლდენა, პერივენტრიკულური ლეიკომალაცია, ნეკროზული ენტეროკოლიტი, ნაადრევი მშობიარობის რეტინოპათია და სეფსისი, ხოლო გრძელვადიან შედეგებს მიეკუთვნება ცერებრალური დამბლა, კოგნიტური დარღვევები და ქცევითი/სოციალური დეფიციტები6. ინდივიდისა და ოჯახის ჯანმრთელობისთვის უარყოფითი შედეგების გარდა, ნაადრევი მშობიარობის ტვირთი საზოგადოებაზე და ახალშობილთა ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში (NICU) ხანგრძლივი ყოფნის, საავადმყოფოში განმეორებითი მოთავსების და სპეციალიზებული შემდგომი დაკვირვების საჭიროებების ეკონომიკური გავლენა ასევე შეიძლება დამანგრეველი იყოს. მედიცინის ინსტიტუტის მიერ აშშ-ში პოსტტრავმული მშობიარობის წლიური სოციალური ეკონომიკური ტვირთი შეფასდა, როგორც მინიმუმ 26.2 მილიარდი დოლარი 2007 წელს7. 2014 წელს კანადის მოსახლეობის წლიური ხარჯები, გესტაციური ასაკის განაწილების შესაბამისად, შეადგენდა: 123.3 მილიონი დოლარი ნაადრევი მშობიარობისთვის, 255.6 მილიონი დოლარი ზომიერად ნაადრევი მშობიარობისთვის, 208.2 მილიონი დოლარი გვიანი ნაადრევი მშობიარობისთვის და 587.1 მილიონი დოლარი ყველა ჩვილისთვის8. პოსტტრავმული მშობიარობისგან განსხვავებით, პოსტტრავმული მშობიარობის განსაზღვრა ადვილი არ არის. სხვადასხვა პუბლიკაციაში სხვადასხვა კრიტერიუმია მოხსენებული, რაც ხელს უწყობს სიმპტომური პაციენტების მიმართ რეაგირების არათანმიმდევრულობას, რომლებიც სამშობიარო განყოფილებებში მოდიან. სპონტანური ვადაზე ადრეული მშობიარობის დროს ჩართული ფიზიოლოგიური გზები ფუნდამენტურად განსხვავდება მშობიარობის შემდგომ პერიოდში ჩართულ პათოლოგიურ გზებთან შედარებით. სპონტანური მშობიარობა ითვლება სინდრომად და არა ცალკეულ მდგომარეობად, ნაწილობრივ იმიტომ, რომ ის შეიძლება გამოწვეული იყოს ერთი ან რამდენიმე განსხვავებული მექანიზმით9. ინფექცია და ანთება იყო პირველი მექანიზმები, რომლებიც შესწავლილი იქნა მშობიარობის შემდგომ პერიოდში ჩართულობის პოტენციურ მიზეზებად, შესაძლოა იმიტომ, რომ პათოგენების აღმოჩენა ამნიონურ ღრუში შედარებით მარტივად შეიძლება. შემდგომში აღწერილი იქნა სხვა მნიშვნელოვანი გამომწვევი ფაქტორები; ესენია: საშვილოსნოს ყელის უკმარისობა, პროგესტერონის მოქმედების შემცირება, საშვილოსნოს ზედმეტად შებერილობა და მანკები, სისხლძარღვოვანი დარღვევები, დედა-ნაყოფის ტოლერანტობის დარღვევა და ალერგიით გამოწვეული მექანიზმები10. მიზეზობრიობის ჰეტეროგენულობა ხსნის მშობიარობის შემდგომ პერიოდში ჩართულობის უნივერსალურად ეფექტური დიაგნოსტიკური, პრევენციული და თერაპიული ზომების შემუშავების სირთულეს. მიუხედავად ამისა, საშვილოსნოს ყელის სიგრძის (CL) სონოგრაფიული გაზომვა თანმიმდევრულად აჩვენებს, რომ საშვილოსნოს ყელის სიგრძის (CL) გაზომვა თანმიმდევრულად წარმოადგენს საშვილოსნოს ყელის სიგრძის (PTB) ერთ-ერთ გავრცელებულ გზას, რომელიც მშობიარობას

კვირებით ან თვეებითაც კი უსწრებს წინ და შესაძლებელია ამ ფენომენის შეფასება და

რაოდენობრივი განსაზღვრა ტრანსვაგინალური ულტრაბგერითი გამოკვლევით.

ეფექტური და ეკონომიური სტრატეგია ასიმპტომურ ქალებში მშობიარობის შემდგომი სისხლდენის

პროგნოზირებისთვის12–14 და ასევე სასარგებლო ინსტრუმენტი დიაგნოსტიკისა და გადაწყვეტილების მიღების პროცესში მშობიარობის შემდგომი სისხლდენის სიმპტომური პაციენტების მართვასთან დაკავშირებით15.

ასიმპტომურ ქალებში სპონტანური მშობიარობის შემდგომი სისხლდენის სკრინინგი

მნიშვნელოვანია, რადგან არსებობს პრევენციული სტრატეგიები, რომლებიც შეიძლება შესთავაზონ პაციენტებს მშობიარობის მაღალი რისკის ქვეშ12,16.

გამოცდილი პრევენციული მეთოდები მოიცავს

პროგესტერონის დამატებას (ვაგინალური ან კუნთშიდა), საშვილოსნოს ყელის სერკლაჟს და სილიკონის პესარიებს. ნეონატალურ შედეგთან დაკავშირებით კონკრეტული ჩვენებები და პოტენციური სარგებელი საფუძვლიანად უნდა იქნას განხილული პაციენტებთან და ეს ასევე გათვალისწინებულია სახელმძღვანელოში. ორსულობის დროს რუტინული კლინიკური სისხლდენის გაზომვა დანერგილია ზოგიერთ პოპულაციაში, რასაც მოჰყვა სპონტანური მშობიარობის შემდგომი სისხლდენის მაჩვენებლის შემცირება17,18 და პრაქტიკას მხარს უჭერს მრავალი ეროვნული და საერთაშორისო ორგანო6,19,20. სხვა კლინიკურ სცენარში, CL-ის ულტრასონოგრაფიული გაზომვა შეფასდა საფრთხის ქვეშ მყოფი PTL-ის პირობებში, რათა გამოვლენილიყო PTB-ის ყველაზე მაღალი რისკის მქონე ქალები, რათა მათი მკურნალობა წარმართულიყო15. PTB-ის პრევენციის სტრატეგიების ოპტიმალური შედეგის ზომის განსაზღვრის სირთულე არ უნდა იყოს არასაკმარისად შეფასებული. პირველ რიგში, კვლევებს შორის არსებობს ღრმა ჰეტეროგენულობა კლინიკურად რელევანტური ნაადრევი მშობიარობისთვის (ჩვეულებრივ < 37 კვირა, < 34 კვირა ან < 32 კვირა) გამოყენებულ ზღვრულ მაჩვენებლებთან დაკავშირებით. მეორეც, მხოლოდ დაბადებისას გესტაციური ასაკი არ არის ოპტიმალური მარკერი PTB-ის საწინააღმდეგო პროფილაქტიკური ან თერაპიული ზომების ეფექტურობის დასადგენად, რადგან შეიძლება საზიანო იყოს ორსულობის გახანგრძლივება სუბოპტიმალურ პირობებში, როგორიცაა გავრცელებული ინფექციის ან არადამშვიდებელი დედისა და ნაყოფის მდგომარეობის არსებობისას, თუმცა ასეთი გარემოებები იშვიათია. ჯერჯერობით, არ არსებობს ფორმალური კონსენსუსი იდეალური შედეგების ერთობლიობაზე, რომელიც, სავარაუდოდ, მოიცავდა გრძელვადიან ჯანმრთელობის და განვითარების პარამეტრებს, რომლებიც ერთნაირად უნდა იქნას გამოყენებული PTB-ის მომავალ კვლევებში.

ამ სახელმძღვანელოს მიზანია ულტრაბგერითი გამოკვლევის როლის შეფასება ასიმპტომურ

ქალებში და PTL სიმპტომების მქონე ქალებში PTB-ის პროგნოზირებაში, რათა პრევენცია მოხდეს ნაადრევი მშობიარობისა და პერინატალური და გრძელვადიანი შედეგების გასაუმჯობესებლად. ISUOG სახელმძღვანელოებში გამოყენებული მტკიცებულებების დონეები მოცემულია დანართ 1-ში.

ულტრაბგერით დაფუძნებული სკრინინგის სტრატეგიები სპონტანური

დამტკიცებების იდენტიფიცირება და შეფასება ლიტერატურული ძიება ჩატარდა შესაბამისი პუბლიკაციებისთვის შემდეგ მონაცემთა ბაზებში: PubMed, The Cochrane Library და Cochrane Register of Controlled Trials, The National Library for Health და The National Guideline Clearing House, ასევე საერთაშორისო მეანობა და ვიზუალიზაციის საზოგადოებების ვებსაიტებზე. ძიებაში გამოყენებული საკვანძო სიტყვები იყო: „ულტრაბგერა“, „ნაადრევი მშობიარობა“, „ნაადრევი მშობიარობა“, „პროგნოზირება“ და „პრევენცია“. ძიება გაფილტრული იყო 1990–2022 წლების პერიოდისთვის და ბოლო ძიება ჩატარდა 2022 წლის 20 მაისს. შესაძლებლობის შემთხვევაში, რეკომენდაციები ეფუძნება მათ დამადასტურებელ მტკიცებულებებს. ჩვენ ვაზუსტებთ „კარგი პრაქტიკის პუნქტებს“ იმ სფეროებისთვის, რომლებშიც მტკიცებულებები ჯერ კიდევ არ არის საკმარისი. რეკომენდაციის ხარისხების და მშობიარობის შემდგომი პერიოდის დეტალები ასიმპტომურ ქალებში ერთნაყოფიანი ორსულობის დროს. მიუხედავად იმისა, რომ სპონტანური მშობიარობის შემდგომი პერიოდის ისტორია მშობიარობის შემდგომი პერიოდის ყველაზე მნიშვნელოვანი ეპიდემიოლოგიური რისკ-ფაქტორია, ის გვხვდება მხოლოდ იმ ქალების 10%-ში, რომლებიც მშობიარობენ ორსულობის 34 კვირამდე. 21,22. მშობიარობის შემდგომი პერიოდის რისკის მქონე პაციენტების იდენტიფიცირების მიზნით, შემუშავდა მრავალი რისკის შეფასების სისტემა, რომლებიც იყენებენ მხოლოდ კლინიკურ ისტორიას. თუმცა, ისინი განიცდიან ვარიაციების სიზუსტესა და შეზღუდულ რეპროდუცირებადობას სხვადასხვა პოპულაციაში.

ვაგინალური ციფრული გამოკვლევა ყოველთვის იყო ყველაზე გავრცელებული მეთოდი

საშვილოსნოს ყელის შესაფასებლად მშობიარობის კონტექსტში. მიუხედავად იმისა, რომ ეს მარტივი და იაფი შეფასება იძლევა ინფორმაციას როგორც საშვილოსნოს ყელის, ასევე ნაყოფის პრეზენტაციის შესახებ, ჩარევის არარსებობასთან ან თანამედროვე ვიზუალიზაციის მეთოდებთან შედარებით, რუტინული ციფრული შეფასება არ აუმჯობესებს PTB-ის გამოვლენას24. მისი პოტენციური სისუსტეებია შეფასების სუბიექტურობა და საშვილოსნოს ყელის რემოდელირების ადრეული სტადიის გამოვლენის შეუძლებლობა, რომელიც იწყება შიდა ფარინგეალური სარქვლის გაფართოებით და, შესაბამისად, მიუწვდომელია გამომკვლევის თითებისთვის. როგორც ჩანს, იგივე შეზღუდვები ვრცელდება ცერვიკომეტრის გამოყენებაზეც, რომელიც კიდევ ერთი დაბალფასიანი ალტერნატივაა მოკლე საშვილოსნოს ყელის იდენტიფიცირებისთვის და რომელიც ახლახანს იქნა რეკომენდებული, როგორც ინსტრუმენტი, იმ პაციენტების შესარჩევად, რომლებიც არ ისარგებლებენ TVS25-ით.

ამ სუბოპტიმალური სკრინინგის სტრატეგიების გამოყენება შეიძლება

საუკეთესო იყოს ულტრაბგერითი გამოკვლევის არმქონე გარემოში. CL-ის სონოგრაფიული გაზომვა დამკვიდრებულია, როგორც PTB-ის სკრინინგის შეუცვლელი ნაწილი. TVS-ით გაზომილ CL-სა და სპონტანური PTB-ის შემთხვევებს შორის უკუპროპორციული დამოკიდებულება პირველად 30 წელზე მეტი ხნის წინ იქნა აღწერილი, რითაც ეჭვქვეშ დადგა წინა დიქოტომიური თეორია კომპეტენტური და არაკომპეტენტური საშვილოსნოს ყელის შესახებ და ეს გაზომვა უწყვეტ ცვლადად დამკვიდრდა.

საშვილოსნოს ყელის სიგრძის გაზომვა

რეპროდუცირება აუცილებელია ნებისმიერი პროგნოზირების მეთოდისთვის კარგად მუშაობისთვის და CL-ის გაზომვა ყოველთვის უნდა განხორციელდეს თანმიმდევრული და სტანდარტიზებული პროტოკოლის დაცვით. CL-ის გაზომვისთვის დამკვირვებლებს შორის და დამკვირვებლის შიგნით ცვალებადობა უფრო ხელსაყრელია ვიდრე ციფრული გამოკვლევის დროს27. CL-ის გაზომვის მრავალრიცხოვან სასწავლო მეთოდებს შორის, The ნაყოფის მედიცინის ფონდის კომპეტენციის სერტიფიკატი საშვილოსნოს ყელის შეფასებაში28 და საშვილოსნოს ყელის სიგრძის განათლებისა და მიმოხილვის (CLEAR) პროგრამა29 არის ორი მაღალი სტანდარტის ინტერნეტზე დაფუძნებული საგანმანათლებლო კურსი, რომლებიც სერტიფიკატს ანიჭებენ პროფესიონალებს, რომლებიც დაასრულებენ თეორიულ კურსს და წარადგენენ სკანირების სურათებს აუდიტისთვის. პროვაიდერებმა უნდა ჩაატარონ სონოგრაფიული CL გაზომვა მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ ისინი იცნობენ რეკომენდებულ ტექნიკას30 (ცხრილი 1), რომელიც ეფუძნება ამ ორ აღიარებულ კურსს. მეანობა-გინეკოლოგიაში. ულტრაბგერითი გამოკვლევა მეან-გინეკოლოგი 2022.

ISUOG-ის სახელმძღვანელო მითითებები 3

აქ მოცემულია პირველი ცხრილის (Table 1) ზუსტი და კლინიკურად გამართული ქართული

თარგმანი, რომელიც სტრუქტურირებულია მარტივად წასაკითხ ფორმატში

ცხრილი 1. საშვილოსნოს ყელის სიგრძის შეფასების ტექნიკა ტრანსვაგინალური ულტრაბგერითი

გამოკვლევით

თავიდან აიცილეთ საშვილოსნოს ყელის ლორწოს ძაბრისებრ გადიდება მემბრანების

მიმდინარეობის განსაზღვრით. შიდა ფარინგეალური ხვრელის დონე მოკლედ, საშვილოსნოს ყელის ულტრაბგერითი გაზომვა უნდა ჩატარდეს დედის ცარიელი შარდის ბუშტით. ეს მოითხოვს საშვილოსნოს ყელის საგიტალურ ხედს, სადაც საშვილოსნოს ყელი იკავებს სკრინინგის 50–75%-ს და საშვილოსნოს ყელის არხს, შიდა ფარინგეალური ხვრელი და გარეთა ფარინგეალური ხვრელი ჩანს. საშვილოსნოს ყელზე ზეწოლა უნდა იყოს მინიმუმამდე შემცირებული. დინამიური ცვლილებების უზრუნველსაყოფად, უნდა იქნას მიღებული მინიმუმ სამი სწორი ხაზის გაზომვა, შიდა და გარეთა ფარინგეალურ ხვრელებს შორის, უმოკლესი ტექნიკურად სწორი გაზომვით. სურათი 1 წარმოადგენს სტრუქტურების სქემატურ წარმოდგენას, რომლებიც შეიძლება დაფიქსირდეს TVS საშვილოსნოს ყელის შეფასებისას და დამატებითი ასპექტები სწორი ტექნიკის შესახებ ილუსტრირებულია ნახაზებში 2–7. ტექნიკურად, საშვილოსნოს ყელის ულტრაბგერითი შეფასება შეიძლება ჩატარდეს ტრანსაბდომინალური, ტრანსპერინეალური ან ტრანსვაგინალური მიდგომის გამოყენებით. მიუხედავად იმისა, რომ ტრანსაბდომინალური მიდგომა შეიძლება დაკავშირებული იყოს სკანირების დროის შემცირებასთან, რესურსების გამოყენებასთან და პაციენტისთვის დისკომფორტთან, რეკომენდებულია ტრანსვაგინალური მიდგომა, რადგან ის უფრო ზუსტი და რეპროდუცირებადია და ნაკლებად მიდრეკილია ტექნიკური პრობლემებისკენ31,32. ტრანსაბდომინალურ ულტრაბგერით გამოკვლევაზე ზონდსა და საშვილოსნოს ყელს შორის უფრო დიდი მანძილი, საშვილოსნოს ყელის ხელოვნური დაგრძელება, რომელიც გამოწვეულია სავსე შარდის ბუშტით ან ზონდზე განხორციელებული ზეწოლით, აკუსტიკური შესუსტება, რომელიც შეინიშნება პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მაღალი სხეულის მასის ინდექსი და ნაყოფის ან დედის სტრუქტურების დაჩრდილვა, შესაძლო ახსნაა ამ მიდგომის დაბალი სიზუსტისთვის32 (სურათი 4ბ). პერსპექტიულმა კვლევამ აჩვენა, რომ ტრანსაბდომინალური სონოგრაფიით შეფასებისთვის საჭირო იქნება უფრო მაღალი CL ზღვრული მნიშვნელობები (≤ 36 მმ) TVS-თან შედარებით (≤ 25 მმ) და TVS მაინც საჭირო იქნება შემთხვევათა 60%-ზე მეტში33. გარდა ამისა, ყველა რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევა (RCT), რომელმაც

აჩვენა ჩარევის სარგებელი პაციენტებში, რომელთაც უმოკლე საშვილოსნოს ყელი ჰქონდათ, გამოიყენეს ტრანსვაგინალური მიდგომა და არ არსებობს საზოგადოების სახელმძღვანელო მითითებები, რომლებიც მხარს უჭერენ ტრანსაბდომინალური ულტრაბგერითი გამოკვლევის რუტინულ გამოყენებას CL სკრინინგისთვის12,19,20,34. კულტურული ფაქტორების გამოკლებით, პაციენტის მიერ TVS-ის მიღება მოკლედ, საშვილოსნოს ყელის ულტრაბგერითი გაზომვა უნდა ჩატარდეს დედის ცარიელი შარდის ბუშტით. ეს მოითხოვს საშვილოსნოს ყელის საგიტალურ ხედს, სადაც საშვილოსნოს ყელი იკავებს სკრინინგის 50–75%-ს და საშვილოსნოს ყელის არხს, შიდა და გარე ხვრელები ხილული უნდა იყოს. საშვილოსნოს ყელზე ზეწოლა უნდა იყოს მინიმუმამდე დაყვანილი. დინამიური ცვლილებების უზრუნველსაყოფად, უნდა იქნას მიღებული მინიმუმ სამი სწორი ხაზის გაზომვა, შიდა და გარე ხვრელებს შორის, ტექნიკურად სწორი გაზომვის უმოკლესი ჩაწერით. სურათი 1 წარმოადგენს სტრუქტურების სქემატურ გამოსახულებას, რომლებიც შეიძლება დაფიქსირდეს TVS საშვილოსნოს ყელის შეფასებისას და სწორი ტექნიკის დამატებითი ასპექტები ილუსტრირებულია სურათებში 2–7. ტექნიკურად, საშვილოსნოს ყელის ულტრაბგერითი შეფასება შეიძლება განხორციელდეს ტრანსაბდომინალური, ტრანსპერინეალური ან ტრანსვაგინალური მიდგომის გამოყენებით. მიუხედავად იმისა, რომ ტრანსაბდომინალური მიდგომა შეიძლება დაკავშირებული იყოს სკანირების დროის შემცირებასთან, რესურსების გამოყენებასთან და პაციენტისთვის დისკომფორტთან, რეკომენდებულია ტრანსვაგინალური მიდგომა, რადგან ის უფრო ზუსტი და რეპროდუცირებადია და ნაკლებად მიდრეკილია ტექნიკური პრობლემებისკენ31,32. ტრანსაბდომინალურ ულტრაბგერით გამოკვლევაზე ზონდსა და საშვილოსნოს ყელს შორის უფრო დიდი მანძილი, საშვილოსნოს ყელის ხელოვნური დაგრძელება, რომელიც გამოწვეულია სავსე შარდის ბუშტით ან ზონდზე განხორციელებული ზეწოლით, აკუსტიკური შესუსტება, რომელიც შეინიშნება პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მაღალი სხეულის მასის ინდექსი და ნაყოფის ან დედის სტრუქტურების დაჩრდილვა, შესაძლო ახსნაა ამ მიდგომის დაბალი სიზუსტისთვის32 (სურათი 4ბ). პერსპექტიულმა კვლევამ აჩვენა, რომ ტრანსაბდომინალური სონოგრაფიით შეფასებისთვის საჭირო იქნება უფრო მაღალი CL ზღვრული მნიშვნელობები (≤ 36 მმ) TVS-თან შედარებით (≤ 25 მმ) და TVS მაინც საჭირო იქნება შემთხვევათა 60%-ზე მეტში33. გარდა ამისა, ყველა რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევა (RCT), რომელმაც აჩვენა ჩარევის სარგებელი პაციენტებში, რომელთაც უმოკლე საშვილოსნოს ყელი ჰქონდათ, გამოიყენეს ტრანსვაგინალური მიდგომა და არ არსებობს საზოგადოების სახელმძღვანელო მითითებები, რომლებიც მხარს უჭერენ ტრანსაბდომინალური ულტრაბგერითი გამოკვლევის რუტინულ გამოყენებას CL სკრინინგისთვის12,19,20,34. კულტურული ფაქტორების გამოკლებით, პაციენტის მიერ TVS-ის მიღება

შეიძლება უკიდურესად მაღალი იყოს, თუ უზრუნველყოფილია ეფექტური კონსულტაცია, რასაც

ადასტურებს 99.9%-იანი მიღების მაჩვენებელი, რომელიც აღწერილია 17 609 პაციენტზე ჩატარებულ პოპულაციურ კვლევაში18,35. საშვილოსნოს ყელის გამრუდება შემთხვევათა 51%-შია, როდესაც საშვილოსნოს ყელის გამრუდება > 25 მმ-ია, შემთხვევათა 25%-ში, როდესაც საშვილოსნოს ყელის გამრუდება 16-დან 25 მმ-მდეა და არცერთ შემთხვევაში, როდესაც საშვილოსნოს ყელის გამრუდება <16 მმ-ია36. ამრიგად, საშვილოსნოს ყელის მნიშვნელოვანი გამრუდების შემთხვევებში, საშვილოსნოს ყელის გამრუდების გაზომვა შეიძლება უფრო ხანგრძლივი იყოს, თუ ის ჩატარდება ორი სეგმენტის გამოყენებით ან საშვილოსნოს ყელის გამრუდების გავლებით, ორ კალიპერს შორის სწორი ხაზის განთავსებასთან შედარებით. თუმცა, რადგან მოკლე საშვილოსნოს ყელი ყოველთვის სწორი ჩანს, ჩვენი აზრით, სწორხაზოვანი გაზომვის უნივერსალური გამოყენება შეიძლება გამოყენებულ იქნას ორსულობის მართვაზე გავლენის გარეშე. რეკომენდაციები

1. საშვილოსნოს ყელის გამრუდების პროგნოზირებისთვის საშვილოსნოს ყელის გამრუდების გაზომვა უნდა ჩატარდეს TVS-ის გამოყენებით (რეკომენდაციის კლასი: B). © 2022 მეანობა-გინეკოლოგიის ულტრაბგერითი გამოკვლევის საერთაშორისო საზოგადოება. ულტრაბგერითი გამოკვლევის მეან-გინეკოლოგია 2022. 4 ISUOG-ის სახელმძღვანელო მითითებები
2. ანგარიშგებისთვის და კლინიკური მართვისთვის უნდა იქნას გამოყენებული მინიმუმ სამი CL გაზომვის ტექნიკურად სწორი უმოკლესი გაზომვა (GOOD PRACTICE POINT).
3. TVS CL გაზომვები უნდა ჩატარდეს სტანდარტიზებული წესით, სასურველია ოპერატორების მიერ, რომლებიც სერტიფიცირებული არიან სამეცნიერო ორგანოს მიერ, როგორიცაა ნაყოფის მედიცინის ფონდი28 ან პერინატალური ხარისხის ფონდი (CLEAR)29 (GOOD PRACTICE POINT). ორსულობის დროს საშვილოსნოს ყელის სიგრძის ცვლილებები CL ზოგადად სტაბილურია ორსულობის 14-დან 28 კვირამდე და შემდგომში თანდათან მცირდება11, მისი საშუალო სიგრძე მცირდება დაახლოებით 43 მმ-დან 16 კვირის განმავლობაში და დაახლოებით 31 მმ-მდე ორსულობის 36 კვირის განმავლობაში37. მეორე ტრიმესტრში საშვილოსნოს ყელი საშუალოდ უფრო მოკლეა აფრიკული ან აზიური წარმოშობის ქალებში, ახალგაზრდა ქალებში (20 წელზე ნაკლები ასაკის) და მათში, ვისაც სხეულის მასის დაბალი ინდექსი აქვს.

სურათი 2. ნორმალური საშვილოსნოს ყელის ტრანსვაგინალური ულტრაბგერითი გამოსახულებები

ოდნავ ჰიპერექოგენური საშვილოსნოს ყელის ლორწოვანი გარსით.

სურათი 3. ენდოცერვიკალურ არხში ჰიპოექოგენური შემცველობის მქონე ნორმალური

საშვილოსნოს ყელის ტრანსვაგინალური ულტრაბგერითი გამოსახულებები. (ა) არხის შიგნით ჩანს ლორწო. (ბ) ნაჩვენებია ამნიონური მემბრანები (ისრებით), რაც მიუთითებს, რომ ძაბრი არ არის.

სურათი 4. საშვილოსნოს ყელის სიგრძის (CL) შეფასების არარეკომენდებული სტრატეგიები. (ა)

ტრანსვაგინალური CL შეფასება პირველი ტრიმესტრის განმავლობაში. ყურადღება მიაქციეთ შიდა და გარეთა საშვილოსნოს ყელის ხვრელებს (ყვითელი ისრები), რომლებიც შემოსაზღვრულია საშვილოსნოს ყელის ლორწოვანი გარსის კიდეებით და გასქელებული, განუვითარებელი საშვილოსნოს ქვედა სეგმენტით (წითელი ისრები). (ბ) ტრანსაბდომინალური CL შეფასება, როდესაც შარდის ბუშტი ნახევრად ცარიელია. ყურადღება მიაქციეთ შიდა და გარეთა საშვილოსნოს ყელის ხვრელების იდენტიფიცირების სირთულეს (კითხვის ნიშნები).

სპონტანური საშვილოსნოს ყელის დამოკლების ულტრაბგერითი აღმოჩენა ზრდის საშვილოსნოს

ყელის დამოკლების რისკს ერთნაყოფიანი ორსულობის დროს დამატებითი რისკ-ფაქტორების ან სიმპტომების გარეშე. ზოგადად, რაც უფრო მოკლეა საშვილოსნოს ყელის გაზომვა და რაც უფრო

ადრეა გესტაციური ასაკი დამოკლებისას, მით უფრო მაღალია სპონტანური საშვილოსნოს ყელის

დამოკლების მაჩვენებელი40,41. თუმცა, საშვილოსნოს ყელის დამოკლების პროგნოზირებისთვის CL გაზომვის სიზუსტე დამოკიდებულია სხვადასხვა ფაქტორზე, როგორიცაა შესწავლილი პოპულაცია, საშვილოსნოს ყელის და საშვილოსნოს ყელის დამოკლების საწყისი გავრცელება, საშვილოსნოს ყელის და

საშვილოსნოს ყელის დამოკლების განსაზღვრის ზღვრული მნიშვნელობები, გესტაციური ასაკი

სურათი 5. საშვილოსნოს ყელის სიგრძის ტრანსვაგინალური ულტრაბგერითი გაზომვები იმავე

პაციენტში, რაც ასახავს ზონდის მიერ განხორციელებული წნევის გაზომვაზე გავლენას: (ა) წნევის თავიდან აცილება (სწორი); (ბ) ზონდის ჭარბი წნევით (არასწორი), რაც აგრძელებს საშვილოსნოს ყელს და ქმნის სიგანის სხვაობას საშვილოსნოს ყელის ტუჩებს შორის.

სურათი 6. საშვილოსნოს ყელის სიგრძის ტრანსვაგინალური ულტრაბგერითი გაზომვები იმავე

პაციენტში, რაც ასახავს ზონდის მიერ განხორციელებული სხვადასხვა ხარისხის წნევის პოტენციურ გავლენას საშვილოსნოს ყელის დინამიური ცვლილებების იდენტიფიცირებაზე. (ა) ჭარბი წნევა (არასწორი) აგრძელებს საშვილოსნოს ყელს, წარმოქმნის საშვილოსნოს ყელის ტუჩების სიგანეში განსხვავებას. (ბ, გ) ზონდის ნაზი წნევა (სწორი) საშუალებას იძლევა იდენტიფიცირდეს საშვილოსნოს ყელის სიგრძე და მოკლე სიგრძე, გამოკვლევის მსვლელობისას დინამიური ცვლილებებით.

სურათი 7. საშვილოსნოს ყელის სიგრძის ტრანსვაგინალური ულტრაბგერითი გაზომვები ერთსა და

იმავე პაციენტში, 1 წუთის ინტერვალით, რაც აჩვენებს მინიმუმ სამი ტექნიკურად სწორი გაზომვის აღების მნიშვნელობას დროთა განმავლობაში დინამიური ცვლილებების დაკვირვების მიზნით. გაითვალისწინეთ, რომ ორივე საშვილოსნოს ყელის ტუჩს დაახლოებით იგივე სიგანე აქვს (ა) და (ბ) პუნქტებში.

სკრინინგის ტესტის ჩატარების ადგილი და ჯანდაცვის პროვაიდერებისა და პაციენტების

შესაბამისობა პრევენციულ სტრატეგიასთან, რომელიც გამოიყენება მაღალი რისკის შედეგის შემდეგ. ლოგისტიკური მიზეზების გამო, რეკომენდებულია უსიმპტომო ქალების სკრინინგი CL გაზომვით ორსულობის 18-დან 24 კვირამდე19,20, როგორც მეორე ტრიმესტრის ანომალიის სკანირების ნაწილი. ამ გესტაციურ ასაკამდე ჩატარებული გაზომვები, როგორც წესი, CL-ს გადაჭარბებულად აფასებს, შიდა ფარინგეალური ხვრელის იდენტიფიცირების სირთულის და განუვითარებელი საშვილოსნოს ქვედა სეგმენტის ინკორპორაციის სირთულის გამო (სურათი 4ა). 24 კვირის გესტაციური ასაკი, როგორც წესი, სკრინინგის სტრატეგიების ზედა ზღვარია, რადგან ეს არის პრევენციული ზომების საერთო ვადა, როგორიცაა პროგესტერონის მიღება და სერკლაჟის განთავსება, ასევე თერაპიული ჩარევების საწყისი წერტილი, როგორიცაა ტოკოლიზი, ანტენატალური კორტიკოსტეროიდების მიღება და მაგნიუმის სულფატის გამოყენება ნეიროპროტექციისთვის19,42. ორსულობამდე CL-ის გაზომვები არ არის სასარგებლო შემდგომ ორსულობაში PTB-ის პროგნოზირებისთვის43. პირველი მასშტაბური ზოგადი პოპულაციური კვლევებით დადგინდა, რომ მეორე ტრიმესტრში საშვილოსნოს ყელის სიგანის მე-10 პროცენტილი იყო 26 მმ11, მე-5 პროცენტილი იყო 22 მმ11-დან 23 მმ38-მდე და პირველი პროცენტილი იყო 11 მმ38-დან 13 მმ11-მდე. ≤15 მმ-ზე ზღვრული მნიშვნელობისას, 35 კვირაზე ნაკლები ვადით საშვილოსნოს ყელის სიგანის მაჩვენებელი 50% იყო და ≤25 მმ-ზე ზღვრული მნიშვნელობისას 18%11 იყო. მოგვიანებით,

დიდმა ჯვარედინი კვლევამ, რომელიც მოიცავდა 6600-ზე მეტ ჯვარედინი შეფასებას, აჩვენა, რომ

საშვილოსნოს ყელს არ აქვს ნორმალური განაწილება ორსულობის დროს და შემოთავაზებული იყო ახალი საცნობარო მნიშვნელობები, რომლებიც დაფუძნებულია პროცენტებსა და Z-ქულებზე 16-დან 36 გესტაციურ კვირამდე37. ზღვრული მნიშვნელობის მოკლე საშვილოსნოს ყელის განსაზღვრისთვის როგორც ნებისმიერი სკრინინგის ტესტის შემთხვევაში, ზღვრული მნიშვნელობის შერჩევა არის კომპრომისი მგრძნობელობასა და სკრინინგის დადებითი მაჩვენებელს შორის. მეტაანალიზმა აჩვენა, რომ 20 მმ-იანი CL ზღვრული მაჩვენებელი 35 კვირაზე ნაკლები ორსულობის პერიოდში მშობიარობის შემდგომი უკმარისობის დროს 22.1%-იან მგრძნობელობას ავლენდა, სკრინინგის დადებითი მაჩვენებლის 1.8%-იან მაჩვენებელზე; ზღვრული მაჩვენებლის 25 მმ-მდე გაზრდამ მგრძნობელობა 33.1%-მდე გაზარდა, სკრინინგის დადებითი მაჩვენებლის 4.1%-მდე გაზრდის ხარჯზე44. ოპტიმალური ზღვრული მაჩვენებლის შერჩევას კიდევ უფრო აფერხებს ის ფაქტი, რომ CL შეიძლება იყოს კომბინირებული სკრინინგის სტრატეგიის ნაწილი, რომელშიც სხვა ფაქტორებმა შეიძლება გავლენა მოახდინონ რისკის შეფასებაზე. პრაქტიკაში, 10 წელზე მეტი ხნის განმავლობაში, ინტერვენციული კვლევების უმეტესობაში 25 მმ ზღვრული მაჩვენებელი გამოიყენებოდა, როგორც საუკეთესო ვარიანტი ორსულობის შემდგომი უკმარისობის პროგნოზირებისთვის 24 კვირამდე ორსულობის პერიოდში6,12,20,40. რეკომენდაცია

1. CL ≤ 25 მმ შეიძლება გამოყენებულ იქნას, როგორც გამყოფი წერტილი ასიმპტომური ერთნაყოფიანი ორსულობის დროს PTB-ის პრევენციის ღონისძიებების დაწყებისთვის, რისკ-ფაქტორების მიუხედავად (კარგი პრაქტიკის პუნქტი). სხვა ულტრაბგერითი მონაცემები, როგორც სპონტანური PTB-ის პროგნოზირების ფაქტორები ძაბრისებრი მოცილება არის ამნიონური პარკის გამოვარდნა ზედა საშვილოსნოს ყელის არხში (სურათები 1 და 6–10). მისი სონოგრაფიული სურათი ცვალებადია, საშვილოსნოს ყელის დამოკლების სიმძიმის მიხედვით. მნემონიკური წარწერა „ენდე შენს ვაგინალურ ულტრაბგერას“ წარმოადგენს პროგრესირებას სიმძიმის თვალსაზრისით, დაწყებული ნორმალური T-ფორმის გარეგნობიდან, შემდგომი Y-, V- და საბოლოოდ U-ფორმის გარეგნობით საშვილოსნოს ყელის შიდა ფარნისა და ზედა საშვილოსნოს ყელის (სურათი 8). ძაბრისებრი მოცილების არცერთი შესაძლო გაზომვა არ არის დადასტურებული, რომ წარმოადგენს PTB-ის ზუსტ დამოუკიდებელ რისკ-ფაქტორს45,46. ამრიგად, თუ ძაბრიე არსებობს, მისი სიგრძე არ უნდა იყოს გათვალისწინებული CL-ის გაზომვაში (სურათი 1). ამნიონური ნალექი ან ნარჩენები შეინიშნება, როგორც ჰიპერექოგენური ნივთიერება, რომელიც კონცენტრირებულია შიდა ფარინთან ახლოს ან გაფანტულია ამნიონურ ღრუში (სურათები 8 და 9). ნალექი შეიძლება შეიცავდეს ჩირქს, მიკრობებს და/ან სხვა მყარ ნაწილაკებს, როგორიცაა სისხლის კოლტები, ვერნიქსი ან მეკონიუმი და ასოცირდება

ამნიონურ ინფექციასთან და მშობიარობის შემდგომი მშობიარობის შემდგომი მშობიარობის

გაზრდილ რისკთან, განსაკუთრებით მოკლე საშვილოსნოს ყელის და წინა სპონტანური მეორე ტრიმესტრში მშობიარობის შემდგომი მშობიარობის კონტექსტში47–49. თუმცა, არ არსებობს კონსენსუსი დამატებითი დიაგნოსტიკური ტესტების ან მკურნალობის საჭიროების შესახებ. მიუხედავად იმისა, რომ ამნიონური გარსების გამოყოფა

დეციდუასგან თავდაპირველად ასოცირდებოდა გაზრდილ

სურათი 8. ტრანსვაგინალური ულტრაბგერითი გამოსახულებები სამ ორსულ ქალში, რომლებიც

ასახავს შიდა საშვილოსნოს ყელის ფარის და ზედა საშვილოსნოს ყელის ძაბრისებრი გაფართოების პროგრესირებას გაუარესებული პროგნოზის შესაბამისად: (ა) Y-ფორმის ძაბრი; (ბ) V-ფორმის ძაბრი, ამნიონური მემბრანების და ამნიონური ნარჩენების გამოყოფით; (გ) U-ფორმის ძაბრი, გარეთა საშვილოსნოს ყელის ფარის გაფართოებით. საშვილოსნოს ყელის ტკივილის მაჩვენებლები, სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი არ დადასტურდა CL-ის კონტროლის შემდეგ (სურათი 8 და 9)50. არც ელასტოგრაფიით გაზომილი საშვილოსნოს ყელის ქსოვილის სიმკვრივე და არც საშვილოსნოს ყელის ღერძის გაზომვები საშვილოსნოს გრძივ ღერძთან მიმართებაში არ ითვლება PTB-ის მნიშვნელოვან პროგნოზირებად CL გაზომვასთან ერთად50. მართვის ვარიანტები საშვილოსნოს ყელის მოკლეობის იდენტიფიცირების შემდეგ ასიმპტომური ერთნაყოფიანი ორსულობის დროს დაბალი რისკის მქონე ორსულ ქალებში CL-ის გაზომვის მთავარი მიზანია პაციენტების მიზნობრივი შერჩევა, რომლებსაც აქვთ მოკლე საშვილოსნოს ყელი და შესაბამისად, PTB-ის მაღალი რისკი, რათა დროულად დაიწყოს პრევენციული ჩარევა (მეორადი პრევენცია). შემოთავაზებულია სხვადასხვა პრევენციული სტრატეგია; ზოგიერთმა მათგანმა აჩვენა ეფექტურობის მაღალი დონე, ხოლო მტკიცებულებები შერეულია, ან თუნდაც არახელსაყრელი, სხვებისთვის. კონსერვატიული ზომები

მიუხედავად იმისა, რომ კლინიცისტები ჩვეულებრივ უსაფრთხოდ მიიჩნევენ, მოკლე საშვილოსნოს

ყელის მქონე ქალებში ხანგრძლივი წოლითი რეჟიმი და ჰოსპიტალიზაცია დაკავშირებულია თრომბოემბოლიური მოვლენების გაზრდილ რისკთან51 და ნეგატიურ ფსიქოლოგიურ ეფექტებთან52 და პაროქსიზმული საშვილოსნოს ყელის უფრო მაღალ მაჩვენებლებთანაც კი53. სინამდვილეში, უსიმპტომო ქალებში, რომლებსაც აქვთ ერთნაყოფიანი ორსულობა და მოკლე საშვილოსნოს ყელი, კვირაში ≥ 2 დღე ვარჯიში დღეში ≥ 20 წუთის განმავლობაში კავშირშია მშობიარობის 32%-ით შემცირებასთან < 37 კვირა, პაროქსიზმული საშვილოსნოს ყელის რისკის ზრდასთან54. ამიტომ, პაციენტებს უნდა ურჩიონ შეინარჩუნონ ჩვეული საწყისი აქტივობა.

სურათი 9. ტრანსვაგინალური ულტრაბგერითი გამოსახულებები, რომლებიც ავლენს საშვილოსნოს

ყელის მოკლე სიგრძესთან დაკავშირებულ დამატებით მონაცემებს. (ა) მოკლე საშვილოსნოს ყელი პაციენტში, რომელსაც აქვს პლაცენტა accreta spectrum და ამნიონური ნარჩენები (S). (ბ) ძაბრისებრი ფორმირება, ამნიონური ნარჩენები (S) და მოკლე საშვილოსნოს ყელი პაციენტში, რომელიც მკურნალობდა ცერკლაჟით (ექოგენური წერტილები საშვილოსნოს ყელის ზედა და ქვედა ტუჩებზე). (გ,დ) ამნიონური მემბრანის გამოყოფა (ისრები) პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ძაბრისებრი ფორმირება და მოკლე საშვილოსნოს ყელი.

სურათი 10. ფიზიკური გამოკვლევისთვის მითითებული ცერკლაჟის დროს მიღებული

ტრანსვაგინალური ულტრაბგერითი გამოსახულებები: (ა) ცერკლაჟამდელი U-ს ფორმის ძაბრი; (ბ) Y-ს ფორმის ძაბრი პირველი ნაკერის დადების შემდეგ; (გ) ცერკლაჟის შემდგომი გამოსახულება ორი ნაკერის დადების შემდეგ.

პაროქსიზმული მშობიარობის რისკის ქვეშ მყოფი ასიმპტომური ქალებისთვის საწყისი ფიზიკური

აქტივობის შეზღუდვა რეკომენდებული არ არის (რეკომენდაციის ხარისხი: C). პროგესტერონი პაროქსიზმული მშობიარობის პრევენციაში დამატებითი პროგესტოგენების სასარგებლო ეფექტი, სავარაუდოდ, დაკავშირებულია მიომეტრიუმის სიმშვიდის ხელშეწყობასთან და საშვილოსნოს ყელის მომწიფების დათრგუნვასთან ციტოკინების წარმოების დაქვეითებით და ქორიოამნიონურ მემბრანებზე მისი ანთების საწინააღმდეგო ეფექტით55,56. 2003 წელს გამოქვეყნებულმა ორმა რანდომიზებულმა კონტროლირებადმა კვლევამ გაზარდა სამეცნიერო საზოგადოების ინტერესი პაროქსიზმული მშობიარობის პრევენციისთვის ორი პროგესტოგენის გამოყენების მიმართ, კერძოდ, 17α-ჰიდროქსიპროგესტერონის კაპროატის (17-OHPC)57 ყოველკვირეული კუნთშიდა შეყვანით და ბუნებრივი ვაგინალური პროგესტერონის ყოველდღიური გამოყენებით58. მას შემდეგ, განსაკუთრებით აშშ-ში, 17-OHPC რეკომენდებულია პაროქსიზმული მშობიარობის პრევენციისთვის იმ პაციენტებში, რომლებსაც ადრე ჰქონდათ სპონტანური ნაადრევი მშობიარობა. თუმცა, თითქმის ორი ათწლეულის შემდეგ, შემდგომმა საერთაშორისო რანდომიზებულმა კონტროლირებადმა კვლევამ აჩვენა, რომ პლაცებოსთან (578 ქალი) შედარებით, 17-OHPC-მ (1130 ქალი) არ შეამცირა 35 კვირაზე ნაკლები პერიოდის განმავლობაში მშობიარობის შემდგომი პერიოდის რეციდივი (11% 11.5%-ის წინააღმდეგ) ან ახალშობილთა ავადობის მაჩვენებლები (5.6% 5.0%-ის წინააღმდეგ) პოპულაციაში, რომელსაც ჰქონდა ერთჯერადი სპონტანური მშობიარობის შემდგომი პერიოდი59. ამის საპირისპიროდ, აღმოჩნდა, რომ ბუნებრივი ვაგინალური პროგესტერონის გამოყენებამ, სუპოზიტორების ან გელის სახით, შეამცირა მშობიარობის შემდგომი პერიოდი და ახალშობილთა ავადობა და ამჟამად იგი დამკვიდრებულია, როგორც მშობიარობის შემდგომი პერიოდის პრევენციის ქვაკუთხედი ასიმპტომურ პაციენტებში, რომლებსაც აღენიშნებათ ერთჯერადი ორსულობა და მოკლე საშვილოსნოს ყელი60. 2012 წელს, ინდივიდუალური პაციენტის მონაცემების (IPD) პირველმა მეტაანალიზმა აჩვენა 28-დან 35 კვირაზე ნაკლები პერიოდის განმავლობაში მშობიარობის შემდგომი პერიოდის გავრცელების და ვაგინალური პროგესტერონის გამოყენებასთან დაკავშირებული ახალშობილთა ავადობის მნიშვნელოვანი შემცირება61. „dOes პროგესტერონის პროფილაქტიკა ნაადრევი

მშობიარობის შედეგების გასაუმჯობესებლად“ (OPPTIMUM) კვლევის გამოქვეყნების შემდეგ

გარკვეული შეშფოთების შემდეგ, რომელშიც არ იყო აღნიშნული პროგესტერონის გამოყენებასთან დაკავშირებული მნიშვნელოვანი სარგებელი ან ზიანი პაციენტთა ჰეტეროგენულ ჯგუფში, რომლებსაც აქვთ მშობიარობის შემდგომი ნეიროგანვითარებაზე უარყოფითი ზემოქმედების გარეშე. 2021 წელს, ნაადრევი მშობიარობის პრევენციისთვის პროგესტოგენების შეფასების საერთაშორისო თანამშრომლობის (EPPPIC) ჯგუფმა გამოაქვეყნა IPD მეტაანალიზი, რომელშიც მონაწილეობდა 11 644 ქალი, რომლებიც იყვნენ მშობიარობის შემდგომი მშობიარობის რისკის ქვეშ, ძირითადად ქალები, რომლებსაც ადრე ჰქონდათ სპონტანური მშობიარობა ან მოკლე საშვილოსნოს ყელი63. მისმა შედეგებმა კიდევ ერთხელ დაადასტურა, რომ ვაგინალური პროგესტერონი ამცირებს მშობიარობის შემდგომ მშობიარობის რისკს 34 კვირაზე ნაკლები ვადით ერთნაყოფიან ორსულობებში (3769 ქალი; RR, 0.78; 95% CI, 0.68–0.90) და ამცირებს ახალშობილთა ზოგიერთი არასასურველი შედეგის რისკს, მათ შორის დაბალი და ძალიან დაბალი წონა დაბადებისას, ახალშობილთა ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში მოთავსებას, რესპირატორული მხარდაჭერის საჭიროებას. 17-OHPC-ის გამოყენება ასევე ასოცირდებოდა მშობიარობის შემდგომ მშობიარობის შემცირების ტენდენციასთან 34 კვირაზე ნაკლები ვადით, თუმცა, მნიშვნელობის მიღწევის გარეშე (3053 ქალი; RR, 0.83; 95% CI, 0.68–1.01). EPPPIC ჯგუფმა მიიჩნია, რომ არ არსებობდა საკმარისი მონაცემები ორალური პროგესტერონის უსაფრთხოებისა და ეფექტურობის ადეკვატურად შესაფასებლად (181 ქალი; RR, 0.60; 95% CI, 0.41–0.90)63. 2022 წელს, კიდევ ერთმა მეტაანალიზმა64 აჩვენა, რომ მრავალი ჩარევიდან, ვაგინალური პროგესტერონი უნდა ჩაითვალოს საუკეთესო არჩევნად ასიმპტომური ერთნაყოფიანი ორსულობისთვის, რომლებიც რისკის ქვეშ არიან მოკლე CL-ის ან სპონტანური PTB-ის ისტორიის გამო. პლაცებოსთან ან მკურნალობის არარსებობასთან შედარებით, არსებობდა მაღალი დარწმუნებულობა 34 კვირაზე ნაკლები PTB-ის შემცირების მტკიცებულებების შესახებ (შანსების თანაფარდობა (OR), 0.50; 95% CI, 0.34–0.70) და ზომიერი დარწმუნებულობა პერინატალური სიკვდილის პრევენციისთვის (OR, 0.66; 95% CI, 0.44–0.97)64. ამიტომ, უსიმპტომო ქალებისთვის, რომლებსაც აღენიშნებათ ერთნაყოფიანი ორსულობა და არ აღენიშნებათ სპონტანური საშვილოსნოს ყელის წყლული, რეკომენდებულია ბუნებრივი ვაგინალური პროგესტერონის (მაგ., 200 მგ მიკრონიზებული პროგესტერონის) მიღება (ყოველ ღამე). საშვილოსნოს ყელის მოკლეობის გამოვლენიდან ორსულობის 36 კვირამდე, 24 კვირამდე, რეკომენდებულია ვაგინალური ნატურალური პროგესტერონის მიღება (მაგ., 200 მგ მიკრონიზებული პროგესტერონი).

რეკომენდაცია

1. უსიმპტომო ქალებისთვის, რომლებსაც აღენიშნებათ ერთნაყოფიანი ორსულობა (წინასწარი სპონტანური საშვილოსნოს ყელის და 24 კვირამდე საშვილოსნოს ყელის სისქის ≤ 25 მმ-ით), რეკომენდებულია ბუნებრივი ვაგინალური პროგესტერონის მიღება, საშვილოსნოს ყელის მოკლეობის გამოვლენის მომენტიდან 36 კვირამდე (რეკომენდაციის ხარისხი: A). ცერკლაჟი საშვილოსნოს ყელის ცერკლაჟი გულისხმობს ერთი ან ორი ნაკერის დადებას (რაც შეიძლება ახლოს შიდა ფარინგთან), როგორც საშვილოსნოს ყელის საყრდენი და საშვილოსნოს ყელის პროფილაქტიკის მექანიკური საშუალება. რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევებში ყველაზე

ხშირად მოხსენებული ცერკლაჟის ტექნიკაა მაკდონალდის და შიროდკარის პროცედურები, რომლებიც ტარდება მუდმივი მონოფილამენტური ან ნაქსოვი ლენტის ნაკერებით, თუმცა არ არსებობს მონაცემები, რომლებიც მიუთითებს ერთი ტექნიკის უპირატესობაზე მეორესთან შედარებით. IPD მეტაანალიზმა, რომელიც ადარებდა სერკლაჟის ჩადგმას პრემენპტოდ მართვასთან, აჩვენა, რომ 35 კვირაზე ნაკლები ვადის განმავლობაში საშვილოსნოს ყელის დადგომის მნიშვნელოვანი შემცირება არ მომხდარა ასიმპტომურ ქალებში, რომლებსაც აღენიშნებოდათ ერთნაყოფიანი ორსულობა და მეორე ტრიმესტრის მოკლე ვადის დადგომის შემთხვევა (< 25 მმ) და ისტორიული რისკ-ფაქტორების არარსებობა, როგორიცაა განმეორებითი მშობიარობა, რომელიც შეესაბამება საშვილოსნოს ყელის უკმარისობას ან წარსულში სპონტანურ საშვილოსნოს ყელის დადგომის შემთხვევას.65 მიუხედავად ამისა, იმავე კვლევიდან 126 პაციენტის დაგეგმილმა ქვეჯგუფის ანალიზმა აჩვენა, რომ 35 კვირაზე ნაკლები ვადის დადგომის მნიშვნელოვანი შემცირება დაფიქსირდა სერკლაჟით ნამკურნალებ პაციენტებში, რომელთა საშვილოსნოს ყელი <10 მმ იყო. ამას ასევე ადასტურებს რეტროსპექტული კვლევების შედეგები იმ პაციენტების შესახებ, რომლებსაც პროგესტერონით მკურნალობის მიუხედავად საშვილოსნოს ყელის უკიდურესად დამოკლება ჰქონდათ, რომლებშიც სერკლაჟის ჩადგმამ გააორმაგა ორსულობის ლატენტობა და შეამცირა ახალშობილთა ავადობა და სიკვდილიანობა.66,67. ორსული ქალებისთვის, რომლებსაც შემთხვევითი ვადის დადგომის შემთხვევა აქვთ 10-დან 25 მმ-მდე, ეს კვლევები რეკომენდაციას უწევენ ვაგინალური პროგესტერონის და ვაგინალური ვაგინალური ვადის გაზომვის დაწყებას ყოველ 1-2 კვირაში.

24 კვირამდე. თუ საშვილოსნოს ყელის სიგრძე პროგრესულად დამოკლდება < 10 მმ-მდე, შესაძლებელია საშვილოსნოს ყელის სერკლაჟის განხილვა. მოკლე საშვილოსნოს ყელის შემთხვევაში სერკლაჟის ჩასმის შემდეგ, საშვილოსნოს ყელის სიგრძის შემდგომი გაზომვები არ არის რეკომენდებული, რადგან არ არის ნაჩვენები, რომ შემდგომი თერაპია ცვლის შედეგს. რეკომენდაციები

1. პროგესტერონით მკურნალობის დაწყების შემდეგ, ყოველ 1-2 კვირაში ერთხელ, 24 კვირამდე, შესაძლებელია საშვილოსნოს ყელის შემდგომი დამოკლების აღმოჩენა (კარგი პრაქტიკის პუნქტი).
2. საშვილოსნოს ყელის სერკლაჟის განხილვა შესაძლებელია იმ ქალებში, რომელთა საშვილოსნოს ყელიც პროგესტერონით მკურნალობის მიუხედავად დამოკლდება < 10 მმ-მდე (რეკომენდაციის ხარისხი: C). პესარიუმი საშვილოსნოს ყელის პესარიუმი ძირითადად სილიკონის ბაზაზე დამზადებული ჭიქებია, რომლებიც ჩადგმულია ტრანსვაგინალურად და მოთავსებულია საშვილოსნოს ყელის გარშემო. ისინი მექანიკური საყრდენის ფუნქციას ასრულებენ, რაც ხელს უწყობს როგორც საშვილოსნოს ყელის, ასევე საშვილოსნოს ყელის საკრალიზაციას68,69. გამოქვეყნდა ორი ძირითადი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევა, რომელთა შედეგები წინააღმდეგობრივია. ნაადრევი მშობიარობის თავიდან აცილების მიზნით ჩატარებულმა კვლევამ (PECEP) შეისწავლა 25 მმ-ზე ნაკლები ვადით საშვილოსნოს ყელის 385 პაციენტი და აჩვენა 34 კვირაზე ნაკლები ვადით საშვილოსნოს ყელის მშობიარობის მნიშვნელოვანი შემცირება იმ პაციენტების ჯგუფში, რომლებიც პესარიით მკურნალობდნენ (6% 27%-ის წინააღმდეგ)70, მაშინ როდესაც ყველაზე დიდმა მულტიცენტრულმა კვლევამ, რომელშიც მონაწილეობდა 932 პაციენტი მოკლე საშვილოსნოს ყელით, არ აჩვენა მნიშვნელოვანი განსხვავება საშვილოსნოს ყელის მშობიარობის

შემთხვევების მხრივ მკურნალობისა და კონტროლის ჯგუფებს შორის (12% 11%-ის

წინააღმდეგ)71. ექვსი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევის (1982 ქალი) სისტემატური მიმოხილვა და მეტაანალიზი, რომელშიც შედარებული იყო საშვილოსნოს ყელის პესარი სტანდარტულ მკურნალობასთან ან ალტერნატიულ ჩარევებთან უსიმპტომო ქალებში, რომლებსაც საშვილოსნოს ყელის მშობიარობის მაღალი რისკი ჰქონდათ, ასევე ვერ აჩვენა განსხვავებები 37, 34, 32 და 28 კვირაზე ნაკლები ვადით საშვილოსნოს ყელის მშობიარობის მაჩვენებლებსა და არასასურველი პერინატალური შედეგების მაჩვენებლებს შორის72. ნაადრევი მშობიარობის პრევენციისთვის პესარი პლუს პროგესტერონი (P5) რანდომიზებულმა კონტროლირებადმა კვლევამ (936 ქალი) ასევე ვერ შეძლო საშვილოსნოს ყელის პესარიის ეფექტურობა ვაგინალურ პროგესტერონთან ერთად ახალშობილთა ავადობის ან სიკვდილიანობის მაჩვენებლების შემცირებაში ასიმპტომურ ორსულ ქალებში, რომლებსაც საშვილოსნოს ყელის შემთხვევითი მოკლება აღენიშნებოდათ73. ამრიგად, მტკიცებულებები არ ადასტურებს საშვილოსნოს ყელის პესარიების გამოყენებას მშობიარობის შემდგომი... მიუხედავად იმისა, რომ აშშ-ში უნივერსალური საშვილოსნოს ყელის სკრინინგის დანერგვისთვის ჯანდაცვის ხარჯების (ალბათ გადაჭარბებულად) 175 მილიონი დოლარის ზრდაა გამოთვლილი წელიწადში74, რამდენიმე პუბლიკაცია ადასტურებს ამ სტრატეგიის ეკონომიურ ეფექტურობას, განსაკუთრებით იმიტომ, რომ უსიმპტომო პაციენტებში მოკლე საშვილოსნოს ყელის გამოვლენის შემდეგ, ვაგინალური პროგესტერონის დროული დანიშვნა იწვევს საშვილოსნოს ყელის მოცილების შემცირებას, ასევე მის ინდივიდუალურ, ოჯახურ და ჯანდაცვასთან დაკავშირებულ ხარჯებს13,14,75–79. გარდა ამისა, საშვილოსნოს ყელის მოცილების კონტინგენტური სკრინინგი, რომელიც შემოიფარგლება მხოლოდ იმ პაციენტებით, რომლებსაც აქვთ საშვილოსნოს ყელის მოცილების მინიმუმ ერთი რისკ-ფაქტორი, გამოტოვებს მოკლე საშვილოსნოს ყელის მქონე ქალების თითქმის 40%-ს, რომლებიც პოტენციურად მაღალი რისკის ქვეშ არიან საშვილოსნოს ყელის მოცილების8. ორმა რეტროსპექტულმა კოჰორტულმა კვლევამ შეაფასა უნივერსალური CL სკრინინგის ეფექტურობა პარატრანსფერული მშობიარობის შემცირების შემცირებაში. სონი და სხვ.18 ფოკუსირებული იყვნენ ერთნაყოფიანი ორსულობის მქონე ქალებზე, რომლებსაც არ ჰქონდათ წინა პარატრანსფერული მშობიარობა და ჩართეს 46 598 მონაწილე ამ სკრინინგის პროგრამის დაწყებამდე და 17 609 მონაწილე 2011 წელს ამ სკრინინგის პროგრამის დაწყებიდან. დაფიქსირდა, რომ CL-ის TVS გაზომვა მიღებული იყო პაციენტების 99.9%-ის მიერ, მოკლე საშვილოსნოს ყელის მაჩვენებლით 0.9%, ხოლო სპონტანური პარატრანსფერული მშობიარობის სიხშირის მნიშვნელოვანი შემცირება 37 კვირაზე ნაკლები პერიოდის განმავლობაში (6.7% 6.0%-ის წინააღმდეგ), 34 კვირაზე ნაკლები პერიოდის განმავლობაში (1.9% 1.7%-ის წინააღმდეგ) და 32 კვირაზე ნაკლები პერიოდის განმავლობაში (1.1% 1.0%-ის წინააღმდეგ)18. სხვა რეტროსპექტულ კოჰორტულ კვლევაში, რომელიც მოიცავდა 1751 ერთნაყოფიან ორსულობას წინა ორსულობის მშობიარობის შემდგომი უკმარისობის ისტორიის გარეშე, უნივერსალური CL სკრინინგის დანერგვა დაკავშირებული იყო საფრთხის ქვეშ მყოფი მშობიარობის შემდგომი უკმარისობის სიხშირის შემცირებასთან (11.1%-დან 6.7%-მდე) და ამ პაციენტების შემდგომ ჰოსპიტალიზაციასთან (2.3%-დან 1.4%-მდე)81. დასავლეთ ავსტრალიის შტატში ჩატარებულმა პერსპექტიულმა პოპულაციურმა კოჰორტულმა კვლევამ შეაფასა მშობიარობის შემდგომი უკმარისობის პრევენციის ყოვლისმომცველი პროგრამა, რომელიც მოიცავდა ორსულობის 18-დან 20 კვირამდე პერიოდში ორსული ქალებისთვის CL-ის უნივერსალურ ულტრაბგერით შეფასებას82. სრული დანერგვიდან

ერთი წლის შემდეგ, ერთჯერადი ორსულობის (PTB) მაჩვენებელი 7.6%-ით შემცირდა, განსაკუთრებით 28–31, 32–36 და < 37 კვირამდე გესტაციური ასაკის ჯგუფებში17, და ეს შემცირება განსაკუთრებით შენარჩუნდა მესამეულ ცენტრებში, იმ ცენტრებში, რომლებიც ზრუნავდნენ პაციენტებზე, რომლებიც თავდაპირველად კლასიფიცირდნენ, როგორც PTB-ის დაბალი რისკის მქონე პირები, და იმ ცენტრებში, სადაც ვაგინალური პროგესტერონი უფასოდ მიეწოდებოდათ83. უნდა აღინიშნოს, რომ არ არსებობს რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევა (RCT), რომელიც შეადარებდა კონტინგენტურ და უნივერსალურ CL სკრინინგს. ასევე, უნივერსალური CL სკრინინგის განხორციელების სიზუსტეზე და ეკონომიურობაზე შეიძლება გავლენა იქონიოს პოპულაციის სპეციფიკურმა ფაქტორებმა, როგორიცაა PTB-ის ადგილობრივი საწყისი გავრცელება, საშვილოსნოს ყელის მოკლეობის გავრცელება და განმარტება, სკრინინგის დროს გესტაციური ასაკი, პრევენციული სტრატეგიების ხელმისაწვდომობა და პაციენტებისა და ჯანდაცვის პროვაიდერების მიერ მკურნალობის წესების დაცვა. სკრინინგმა ასევე შეიძლება ხელი შეუწყოს პოტენციურ არასასურველ ეფექტებს, როგორიცაა შფოთვა და ისეთი მკურნალობის გამოყენება, რომლის გამოყენებაც არ არის რეკომენდებული, რაც შეიძლება შემცირდეს პროტოკოლების მკაცრი დაცვით. ამიტომ, 2022 წელს განახლებული ISUOG-ის პრაქტიკული სახელმძღვანელო პრინციპების შესაბამისად, შუა ტრიმესტრის რუტინული ნაყოფის ულტრაბგერითი სკანირების ჩატარების შესახებ84, როდესაც ადგილობრივი ყოვლისმომცველი მიზანშეწონილობის ანალიზი, პრევენციული ზომების ხელმისაწვდომობასთან ერთად, მიუთითებს, რომ არსებობს საკმარისი დაფინანსება, უნარები და აღჭურვილობა, ჩვენ გირჩევთ უნივერსალურ CL სკრინინგს PTB-სთვის TVS-ის გამოყენებით ასიმპტომური ერთჯერადი ორსულობისთვის 18-დან 24 კვირამდე და ბუნებრივი ვაგინალური პროგესტერონის დანიშვნას იდენტიფიცირებული პაციენტებისთვის. როგორც CL ≤ 25 მმ (სურათი 11). სარგებელი/რისკის თანაფარდობა უპირატესობას ანიჭებს CL-ის ზღვრულ მაჩვენებელს ≤25 მმ-ზე, ≤20 მმ-ის ან ≤15 მმ-ის ნაცვლად, რადგან ჩარევის შესაძლებლობის ხელიდან გაშვება იწვევს ცუდი შედეგის უფრო დიდ რისკს, ვიდრე ბუნებრივი ვაგინალური პროგესტერონით ჭარბი მკურნალობა, რომელიც მხოლოდ მინიმალურ, თუ საერთოდ რაიმე რისკს შეიცავს. რეკომენდაცია

1. როდესაც შესაძლებელია, TVS CL-ის გაზომვა უნდა ჩატარდეს მეორე ტრიმესტრის სკანირების დროს სპონტანური მშობიარობის შემდგომი სისხლდენის სკრინინგისთვის (რეკომენდაციის ხარისხი: C). ასიმპტომური ერთნაყოფიანი ორსულობა სპონტანური მშობიარობის შემდგომი სისხლდენის დამატებითი რისკ-ფაქტორებით მშობიარობის შემდგომ სისხლდენასთან ასოცირდება რამდენიმე მდგომარეობა, რაც გამოიწვევს ქალის მშობიარობის შემდგომი სისხლდენის მაღალი რისკის მქონედ კლასიფიცირებას. რისკ-ფაქტორები შეიძლება იყოს მოდიფიცირებადი ან არამოდიფიცირებადი. მოდიფიცირებადი რისკ-ფაქტორების მაგალითებია საშარდე გზების და/ან სასქესო გზების ინფექციები, მოწევა, ნივთიერებების მოხმარება,

სამედიცინო მომსახურებაზე ცუდი წვდომა და ფიზიკური ძალადობა. ამ მოდიფიცირებადი

ინფექციური ან გარემო ფაქტორების პრევენციის ან შეზღუდვის ჩარევები და ორსულობის ადრეული სკრინინგი სცილდება ამ სახელმძღვანელოს ფარგლებს; საკმარისია ითქვას, რომ ისეთი ჩარევები, როგორიცაა ასიმპტომური ბაქტერიურიის მკურნალობა85, მოწევისთვის თავის დანებების86 და უკანონო ნარკოტიკების მოხმარების შეწყვეტის პროგრამები87, დაკავშირებულია ორსული ქალებისთვის ჯანმრთელობის ზოგად სარგებელთან, რაც შეიძლება მოიცავდეს ორსულობასთან დაკავშირებული მშობიარობის შემდგომი სისხლდენის (PTB) მაჩვენებლის შემცირებას.

სურათი 11. დიაგრამა, რომელიც ასახავს საშვილოსნოს ყელის სიგრძის უნივერსალური (CL)

სკრინინგის პროგრამას ტრანსვაგინალური ულტრაბგერის გამოყენებით.

წინა სპონტანური მშობიარობა

9 მიმდინარე ორსულობის დროს მშობიარობის შემდგომი ორსულობის ყველაზე მნიშვნელოვანი წინასწარი არამოდიფიცირებადი რისკ-ფაქტორია სპონტანური მშობიარობის შემდგომი ორსულობის ისტორია. ხუთ მაღალი შემოსავლის მქონე ქვეყანაში ჩატარებულმა ინდივიდუალური მონაწილეების ანალიზმა აჩვენა, რომ მშობიარობის შემდგომი შანსები 4.6-დან 6.0-მდე მერყეობდა ქალებში, რომლებსაც ჰქონდათ წინა სპონტანური მშობიარობა, იმ ქალებთან შედარებით, რომლებსაც ადრე მხოლოდ დროული მშობიარობა ჰქონდათ88. მრავლობითი წინა სპონტანური მშობიარობა, წინა დროული მშობიარობის არარსებობა და ორსულობებს შორის ინტერვალი < 12 თვე ასევე აღწერილია, როგორც მორეციდივე მშობიარობის შემდგომი ორსულობის დამოუკიდებელი რისკ-ფაქტორები89. პროგესტერონი გამოიყენება მშობიარობის შემდგომი ორსულობის პრევენციისთვის მაღალი რისკის მქონე უსიმპტომო ორსულ ქალებში ათწლეულების განმავლობაში. კოხრანის მონაცემთა ბაზის პირველი სისტემატური მიმოხილვა თარიღდება 2006 წლით90, მაგრამ მხოლოდ 2013 წლის განახლებაში იქნა განხილული ერთფეხა ორსულობის ქვეჯგუფი, რომელსაც ჰქონდა წინა სპონტანური მშობიარობა91. მას შემდეგ, პროგესტერონის გამოყენება პლაცებოსთან შედარებით ასოცირდება პერინატალური სიკვდილიანობის და მრავალი მოკლევადიანი და გრძელვადიანი დაავადების პრევენციასთან, ასევე ორსულობის გახანგრძლივებასთან, და მისი დანიშვნა ფართოდ არის მხარდაჭერილი92–97. ბოლო დროს, დებატები ფოკუსირებულია პროგესტერონის მიღების ტიპსა და გზაზე. 2022 წელს ჩატარებულმა რანდომიზებულმა კონტროლირებადმა კვლევამ, რომელშიც შედარდა ვაგინალური პროგესტერონი კუნთშიდა 17-OHPC-სთან, აჩვენა მშობიარობის შეყოვნების გაზრდის ტენდენცია პირველ შემთხვევაში, მაგრამ, მიუხედავად იმისა, რომ იყო ტენდენცია ვაგინალური პროგესტერონის გამოყენებასთან ასოცირებული მშობიარობის შემდგომი მშობიარობის რისკის შემცირებისკენ, შემცირება იყო <50% 17-OHPC-თან შედარებით98. შემდგომმა მეტაანალიზმა, რომელიც მოიცავდა ამ რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევას, ასევე დაასკვნა, რომ ვაგინალური პროგესტერონი 34 კვირაზე ნაკლები ვადით მშობიარობის შემდგომი მშობიარობის შემდგომი მშობიარობის პრევენციის თვალსაზრისით 17-OHPC-ზე უკეთესი იყო, მაგრამ აღიარა, რომ მიუხედავად იმისა, რომ მაღალი სიზუსტის კვლევების მგრძნობიარე ქვეანალიზმა აჩვენა იგივე ტენდენცია, სტატისტიკური მნიშვნელობა აღარ იყო დადასტურებული99. EPPPIC IPD მეტაანალიზმა, რომელშიც ძირითადად მოიცავდა ქალები, რომლებსაც ადრე ჰქონდათ სპონტანური საშვილოსნოს ყელის მოცილება ან მოკლე საშვილოსნოს ყელის მოცილება, აჩვენა სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი 22%-იანი შემცირება 34 კვირაზე ნაკლები ვადით საშვილოსნოს ყელის მოცილების დროს ქალებში, რომლებიც იყენებდნენ ვაგინალურ პროგესტერონს63. მიუხედავად იმისა, რომ სუბპოპულაციის ანალიზმა დაადასტურა ეს დასკვნები პაციენტებისთვის, რომლებსაც ჰქონდათ CL < 30 მმ, მიუხედავად სამეანო ისტორიისა, საპირისპირო არ დადასტურდა:

პაციენტებისთვის, რომლებსაც ჰქონდათ სპონტანური საშვილოსნოს ყელის მოცილება და CL >30

მმ, არ იყო აშკარა სარგებელი, მაგრამ 95%-იანი CI ფართო იყო, რაც მოითხოვდა შემდგომ კვლევას63. 2022 წელს, ბაიესის ქსელის მეტაანალიზმა, რომელიც მოიცავდა 61 რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევას და 17 273 ორსულ ქალს, რომლებიც იყვნენ სპონტანური საშვილოსნოს ყელის მოცილების რისკის ქვეშ სპონტანური საშვილოსნოს ყელის მოცილების ან მოკლე საშვილოსნოს ყელის მოცილების ისტორიის გამო, ასევე აჩვენა, რომ ვაგინალური პროგესტერონი უნდა ჩაითვალოს პრევენციულ არჩევან ინტერვენციად ამ პოპულაციისთვის64. თუმცა, სამი კვლევის მცირე მეტაანალიზმა, რომელიც ფოკუსირებული იყო ქალებზე, რომლებსაც ჰქონდათ მშობიარობის შემდგომი ტრაქეოზის ისტორია და ნორმალური CL ინდექსის ორსულობის დროს, ვერ აჩვენა პროგესტერონის სასარგებლო ეფექტი 100, ხოლო შემდგომმა მეტაანალიზმა, რომელიც ფოკუსირებული იყო ერთნაყოფიან ორსულობებზე სპონტანური მშობიარობის შემდგომი ტრაქეოზის ისტორიით, დაასკვნა, რომ არ არსებობს დამაჯერებელი მტკიცებულება ვაგინალური პროგესტერონის გამოყენების დასადასტურებლად მშობიარობის შემდგომი ტრაქეოზის პრევენციისთვის. მიუხედავად იმისა, რომ პირველადმა შეფასებამ აჩვენა 37 კვირაზე ნაკლები მშობიარობის შემდგომი ტრაქეოზის და ახალშობილთა ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში მოთავსების რისკის შემცირება, ეს შედეგები უმნიშვნელო გახდა მგრძნობელობის ანალიზის შემდეგ, რომელიც კორექტირებული იყო მცირე კვლევის ეფექტების გათვალისწინებით და შეზღუდული იყო რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების ჩართვა იმ პირებზე, რომლებსაც ჰქონდათ მიკერძოების დაბალი რისკი101. ამგვარად, ვაგინალური პროგესტერონის პროფილაქტიკურად გამოყენების ეფექტურობა არასელექციურ ასიმპტომურ ორსულ ქალებში, რომლებსაც აღენიშნებოდათ სპონტანური პოსტტრავმული სისხლდენის ისტორია, ან ქალებში, რომლებსაც აღენიშნებოდათ ნორმალური CL, ჯერ კიდევ საკამათოა. ლოგიკური მიდგომა იქნებოდა CL-ის შემდგომი გაზომვების ჩატარება (განხილულია ქვემოთ). არასელექციურ ასიმპტომურ ორსულ ქალებში, რომლებსაც აღენიშნებოდათ სპონტანური პოსტტრავმული სისხლდენის ისტორია, გონივრული ჩანს ვაგინალური ბუნებრივი პროგესტერონის (გელის ან პესარიის, 90–200 მგ/დღეში) გამოყენების განხილვა 36 კვირამდე, CL გაზომვის მიუხედავად, შემდეგი სამი პუნქტის გათვალისწინებით. პირველ რიგში, სპონტანური მშობიარობის ისტორიის მქონე უსიმპტომო ორსულ ქალებზე მოხსენებული პუბლიკაციების გათვალისწინებით, მისი გამოყენება ასოცირდება მშობიარობის შემდგომი მშობიარობის შემცირებასთან და ახალშობილთა სერიოზული გართულებების და დაბალი წონის პოტენციურ შემცირებასთან ჰეტეროგენულ მაღალი რისკის ჯგუფში. მეორეც, როგორც ჩანს, მის გამოყენებასთან დაკავშირებული გვერდითი მოვლენების დაბალი რისკია. მესამე, ბოლო დროს განხილვის საგანი გახდა პაციენტებისთვის სპონტანური მშობიარობის შემდგომი მშობიარობის და ნორმალური მშობიარობის მქონე პაციენტების სარგებელი, იმის გათვალისწინებით, რომ მიკერძოების დაბალი რისკის მქონე რამდენიმე კვლევაში მონაწილეობდა ორსული ქალების ეს ჯგუფი. მიუხედავად იმისა, რომ გამოქვეყნებულმა კვლევებმა99 შეისწავლა

პროგესტერონის დანამატის ეფექტურობა 16-დან 28 გესტაციურ კვირამდე პერიოდში, რეტროსპექტულ კოჰორტულ კვლევაში არსებობდა ტენდენცია, რომ ადრეული დაწყება ასოცირდებოდა მშობიარობის შემდგომი მშობიარობის შემდგომი მშობიარობის შემდგომ მშობიარობის შემდგომ მშობიარობის უფრო დაბალ მაჩვენებლებთან. ალტერნატიულად, პროგესტერონი შეიძლება დაინიშნოს მხოლოდ იმ პაციენტებისთვის, რომელთა მშობიარობის შემდგომი მშობიარობა ≤ 25 მმ-მდე მცირდება, მაგრამ არ არსებობს კონსენსუსი მშობიარობის შემდგომი მშობიარობის სიხშირის რეკომენდაციებთან და სერკლაჟის ჩვენებებთან დაკავშირებით. რეკომენდაცია

1. მიუხედავად იმისა, რომ მტკიცებულებები კვლავ წინააღმდეგობრივია, ქალებში, რომლებსაც აქვთ ერთნაყოფიანი ორსულობა და ადრე ჰქონდათ სპონტანური საშვილოსნოს ყელის ძუძუთი კვება, უნდა განიხილებოდეს ვაგინალური პროგესტერონით მკურნალობა ყოველ ღამე 16-დან 36 კვირამდე, ან მეთვალყურეობა და მკურნალობა იმ ქალებში, რომლებსაც აქვთ საშვილოსნოს ყელის უკმარისობის ≤ 25 მმ, (კარგი პრაქტიკის პუნქტი). წინა სპონტანური საშვილოსნოს ყელის ძუძუთი კვება საშვილოსნოს ყელის უკმარისობით ისტორიული ნიშნები, რომლებიც მიუთითებს საშვილოსნოს ყელის უკმარისობის შესახებ, როგორიცაა უმტკივნეულო, მოწინავე საშვილოსნოს ყელის დილატაცია103 ან მეორე ტრიმესტრის ადრეული ორსულობის შეწყვეტა სპონტანური მშობიარობის დაწყებით, წარმოადგენს მნიშვნელოვან რისკ-ფაქტორებს ორსულობის განმეორებითი შეწყვეტის ან მძიმე საშვილოსნოს ყელის ძუძუთი კვების (< 28 კვირა)104. მრავალცენტრულ რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევაში ანამნეზზე მითითებული (ან პროფილაქტიკური) სერკლაჟის განთავსება 12-14 კვირაზე ქალებში, რომლებსაც ადრე ჰქონდათ საშვილოსნოს ყელის უკმარისობის შესახებ მშობიარობის ძუძუთი კვება, დაკავშირებული იყო 33 კვირაზე ნაკლები საშვილოსნოს ყელის ძუძუთი კვების მაჩვენებლის მნიშვნელოვან შემცირებასთან, პროცედურის შეჩერებასთან შედარებით (13% 17%-ის წინააღმდეგ, P=0.03) 105. ამ დასკვნას ადასტურებს 2017 წლის კოკრანის მონაცემთა ბაზის სისტემატური მიმოხილვა, რომელიც ერთნაყოფიანი ორსულობის დროს პარატრანსფერული თრომბოემბოლიის პრევენციისთვის სერკლაჟის შესახებ სისტემურ მიმოხილვას წარმოადგენს, რომელშიც აღნიშნულია პარატრანსფერული თრომბოემბოლიის შემცირება 37 კვირაზე ნაკლებ დროში (გარკვეული ჰეტეროგენულობით; საშუალო რისკის ინტერვალი 0.80; 95% CI, 0.69–0.95; ცხრა კვლევა; 2898 ქალი; I2= 39%), < 34 კვირა (საშუალო რისკის ინტერვალი 0.77; 95% CI, 0.66–0.89; ცხრა კვლევა; 2415 ქალი; მაღალი ხარისხის მტკიცებულება) და სავარაუდოდ < 28 კვირა, თუმცა ეს შედეგი უმნიშვნელო იყო, 95%-იანი CI აკმაყოფილებდა ეფექტის არარსებობის ზღვარს (საშუალო რისკის ინტერვალი 0.80; 95% CI, 0.64–1.00; რვა კვლევა; 2392 ქალი)106. თუმცა, პაციენტების უმეტესობა, რომლებსაც ადრე ჰქონდათ სპონტანური საშვილოსნოს ყელის უკმარისობის კლინიკური კრიტერიუმები, არ აკმაყოფილებს საშვილოსნოს ყელის უკმარისობის კრიტერიუმებს.

წინა სპონტანური საშვილოსნოს ყელის დამოკლებული საშვილოსნოს ყელის თანხლებით

2011 წლის IPD მეტაანალიზმა აჩვენა, რომ ორსულ ქალებში, რომლებსაც აქვთ ერთნაყოფიანი

ორსულობა და წინა სპონტანური საშვილოსნოს ყელის დაფარვა, რომლის დროსაც საშვილოსნოს ყელის დიამეტრი < 25 მმ გამოვლინდა 24 კვირაზე ნაკლებ პერიოდში, ულტრაბგერით ნაჩვენები ცერკლაჟი მნიშვნელოვნად მცირდება როგორც 35 კვირაზე ნაკლებ პერიოდში საშვილოსნოს ყელის დაფარვის პერიოდი, 41%-დან 28%-მდე (RR, 0.70; 95% CI, 0.55–0.89), ასევე პერინატალური ავადობისა და სიკვდილიანობის კომბინირებული მაჩვენებელი, 24.8%-დან 15.6%-მდე (RR, 0.64; 95% CI, 0.45–0.91), ცერკლაჟის არარსებობასთან შედარებით107. პროფილაქტიკური პროგესტერონის შემოღებამ შემოგვთავაზა ცერკლაჟის ალტერნატივა და განახლებული არაპირდაპირი შედარების მეტაანალიზი108, ასევე IPD მეტაანალიზის ქვეჯგუფის ანალიზი12 დაასკვნა, რომ ვაგინალურ პროგესტერონს და ცერკლაჟს აქვთ მსგავსი ეფექტურობა პარატოკონვულსიური ტერფის და პერინატალური ავადობისა და სიკვდილიანობის პრევენციაში პაციენტებში, რომლებსაც ადრე ჰქონდათ სპონტანური პარატოკონვულსიური ტერფის და საშვილოსნოს ყელის ≤25 მმ აღმოჩენილი 24 კვირამდე. საშვილოსნოს ყელის სიგრძის დაკვირვების როლი პრევენციული ზომების დაწყების შემდეგ საშვილოსნოს ყელის სიგრძის სერიული გაზომვის კვლევებმა აჩვენა, რომ საშვილოსნოს ყელის დამოკლება მნიშვნელოვნად არის დაკავშირებული სპონტანურ პარატოკონვულსიური ტერფის დამოკლებასთან, საწყისი პარატოკონვულსიური ტერფის გაზომვის მიუხედავად11,109. მას შემდეგ, რაც მიიღება გადაწყვეტილება ვაგინალური პროგესტერონის დაწყების შესახებ, მნიშვნელოვანია დაკვირვების სტრატეგია, როგორც პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ სპონტანური პარატოკონვულსიური ტერფის განმეორებითი ტერფის მაღალი რისკი, ასევე მათთვის, ვისაც არ აქვს საშვილოსნოს ყელის უკმარისობის სამეანო ისტორია. სონოგრაფიული CL სკრინინგის და ულტრაბგერითი სერკლაჟის პოლიტიკა ანამნეზზე მითითებულ სერკლაჟთან შედარებით, ანალოგიურად ეფექტური აღმოჩნდა და ორსულობის შედარებითი შედეგებით გამოირჩეოდა107,110. ულტრაბგერითი დაკვირვება ხელს უშლის ცერკლაჟს შემთხვევათა 58%-ში, როდესაც CL-ის გაზომვები სტაბილური რჩება, რითაც თავიდან აცილებს პოტენციურ ქირურგიულ გართულებებს110. ულტრაბგერითი სერკლაჟი შეიძლება უსაფრთხოების ბადეს წარმოადგენდეს ქალებისთვის, რომლებსაც აქვთ CL-ის შემოკლება პროგესტერონის მიღების მიუხედავად. მართლაც, რეტროსპექტული კოჰორტული კვლევის თანახმად, პაციენტებში, რომლებიც იყენებდნენ ვაგინალურ პროგესტერონს პროგრესული CL-ის შემოკლებით < 10 მმ-მდე, სერკლაჟის განთავსებამ შეამცირა სპონტანური მშობიარობის შემდგომი მშობიარობის მაჩვენებელი < 37, < 35, < 32, < 28 და < 24 კვირაზე, 48%-ით შემცირებით

37 კვირაზე ნაკლები მშობიარობის შემდგომი მშობიარობის შემთხვევაში და 70%-ით 24 კვირაზე

ნაკლები მშობიარობის შემდგომი მშობიარობის შემთხვევაში, გააორმაგა ორსულობის ლატენტობა და შეამცირა უარყოფითი პერინატალური შედეგის საერთო მაჩვენებელი, მხოლოდ ვაგინალურ პროგესტერონთან შედარებით66. ამიტომ, CL-ის სერიული გაზომვები რეკომენდებულია პროგესტერონზე მყოფი პაციენტებისთვის, რომლებსაც ადრე ჰქონდათ სპონტანური მშობიარობის შემდგომი მშობიარობა, დაწყებული მეორე ტრიმესტრის დასაწყისიდან (14-16 კვირა) და გრძელდება 24 კვირამდე, როგორც სერკლაჟი. როგორც წესი, ამ გესტაციური ასაკის შემდეგ არ ტარდება. ორი პერსპექტიული კვლევის თანახმად, პირველი ტრიმესტრის TVS სკრინინგი არასანდოა მაღალი რისკის მქონე პაციენტებისთვისაც კი, რადგან CL იშვიათად არის "მოკლე ამ გესტაციურ ასაკში40,111. TVS CL მეთვალყურეობის პერიოდში, გაზომვები უნდა განმეორდეს ყოველ 2 კვირაში, თუ CL გაზომვა რჩება ≥ 30 მმ და, პოტენციურად, ყოველკვირეულად, როდესაც CL არის 26–29 მმ. პაციენტებისთვის, რომელთა CL ≤ 25 მმ 24 კვირამდეა, უნდა განიხილონ საშვილოსნოს ყელის სერკლაჟის რისკები და სარგებელი და შეიძლება რეკომენდებული იყოს კერკლაჟი107. რეკომენდებული მონიტორინგის პროტოკოლი TVS CL სერიული გაზომვებით წარმოდგენილია სურათ 12-ში. არსებობს TVS პარამეტრების აღწერილობები სერკლაჟის განთავსების შემდეგ PTB-ის პროგნოზირებისთვის, როგორიცაა CL112, ნაკერის მდებარეობა საშვილოსნოს ყელში, საშვილოსნოს ყელის არხის გამრუდება და ძაბრისებრი ან ამნიონური ნარჩენების არსებობა113; თუმცა, შემდგომი სპონტანური ორსულობის შეფასება არ დადასტურდა, რადგან არ დადასტურდა შემდგომი თერაპიის შედეგის შეცვლა114. რეკომენდაციები

1. ერთნაყოფიანი ორსულობისა და სპონტანური მშობიარობის შემდგომი ორსულობის მქონე ქალებში, 14-16 და 24 კვირას შორის ყოველ 2 კვირაში ერთხელ უნდა ჩატარდეს სპონტანური მშობიარობის შემდგომი ორსულობის სკრინინგი. თუ მშობიარობის შემდგომი ორსულობა ≥ 30 მმ-ია, სპონტანური მშობიარობის შემდგომი ორსულობის სკრინინგი შეიძლება განმეორდეს ყოველ 2 კვირაში ერთხელ (კარგი პრაქტიკის პუნქტი).
2. ერთნაყოფიანი ორსულობისა და სპონტანური მშობიარობის შემდგომი ორსულობის მქონე ქალებში, რომლებიც პროგესტერონზე მკურნალობენ და 24 კვირამდე სკრინინგის დროს სპონტანური მშობიარობის შემდგომი ორსულობა ≤ 25 მმ აქვთ, შეიძლება რეკომენდებული იყოს ულტრაბგერითი სერკლაჟი (რეკომენდაციის ხარისხი: A).
3. პროგესტერონის მიღების დაწყების შემდეგ გასათვალისწინებელია საშვილოსნოს ყელის შემდგომი გაზომვები, რადგან პროგესტერონის მკურნალობის მიუხედავად, საშვილოსნოს ყელის დამოკლების მქონე ქალებს შეიძლება სარგებელი მოუტანოს საშვილოსნოს ყელის სერკლაჟმა (რეკომენდაციის ხარისხი: C).
4. სერკლაჟის ჩადგმის შემდეგ საშვილოსნოს ყელის დამოკლების შესახებ მტკიცებულებები არ არსებობს, ამიტომ ამ პრაქტიკის ამჟამინდელი რეკომენდებული არ არის (კარგი პრაქტიკის პუნქტი).

საშვილოსნოს ყელის პესარიის როლი ქალებში, რომლებსაც ადრე აღენიშნებოდათ სპონტანური

საშვილოსნოს ყელის და მოკლე საშვილოსნოს ყელი 2020 წლის სისტემატური მიმოხილვისა და მეტაანალიზის თანახმად, ამჟამინდელი მტკიცებულებები არ უჭერს მხარს საშვილოსნოს ყელის პესარიის გამოყენებას ერთნაყოფიანი ორსულობის და ორსულობის მქონე ქალებში საშვილოსნოს ყელის დამოკლებული საშვილოსნოს ყელის ≤ 25 მმ-ის მქონე საშვილოსნოს ყელის პრევენციისთვის, წინა მეანური ისტორიის (P= 0.24), ვაგინალური პროგესტერონის თანმხლები გამოყენების (P= 0.70) ან საშვილოსნოს ყელის უკმარისობის სიმძიმის მიუხედავად

(P= 0.68)72

სპონტანური პაროქსიზმული თრომბოემბოლიის (PTB) თანმხლები დამატებითი

არამოდიფიცირებადი რისკ-ფაქტორები ქალები, რომლებსაც ადრე ჩაუტარდათ საშვილოსნოს ყელის ოპერაცია, როგორიცაა მარყუჟის ელექტროქირურგიული ამოკვეთის პროცედურები (LEEP) და ცივი დანით კონიზაცია, PTB-ის მომატებული რისკის ქვეშ არიან. 10-12 მმ-ზე მეტი საშვილოსნოს ყელის რეზექციის სიღრმე ასოცირდება PTB-ის მომატებულ რისკთან115. მიუხედავად ამისა, თავად პროცედურის გარდა სხვა რისკ-ფაქტორებიც შეიძლება იყოს არსებობდეს საშვილოსნოს ყელის დისპლაზიის მქონე ქალებში და შეიძლება იყოს შემაწუხებელი ფაქტორები115–117. პროფილაქტიკური სერკლაჟი ვერ შეამცირა

PTB-ის რისკი ქალებში ამოკვეთის ოპერაციის შემდეგ118

მეორე ტრიმესტრში CL-ის სერიული მონიტორინგის როლი TVS-ით

ასევე საეჭვოა, რადგან არ არსებობს მნიშვნელოვანი განსხვავება 24 კვირამდე CL ≤ 25 მმ-იანი ქალების პროპორციაში

სურათი 12 ტრანსვაგინალური ულტრაბგერითი საშვილოსნოს ყელის სიგრძის (CL) სკრინინგის

პროგრამა ერთნაყოფიანი ორსულობისთვის, რომელსაც ჰქონდა სპონტანური ერთნაყოფიანი აბორტი მეორე ტრიმესტრში ან ნაადრევი მშობიარობა. *ალტერნატიულად, პროგესტერონის დანიშვნა შესაძლებელია მხოლოდ იმ პაციენტებისთვის, რომელთა CL შემცირდა ≤ 25 მმ-მდე მეთვალყურეობის დროს, მაგრამ CL სკანირების სიხშირისა და ცერკლაჟის ჩვენების რეკომენდაციებთან დაკავშირებით კონსენსუსი ნაკლებია. კონიზაციის/LEEP-ის მქონე ქალების საკონტროლო ჯგუფთან შედარებისას დაფიქსირდა119. შესაბამისად, გონივრული ჩანს, რომ კონიზაციის/LEEP-ის ისტორიის მქონე ორსული ქალების მართვა ისეთივე იყოს, როგორც ასეთი ისტორიის არმქონე ქალების, მაგალითად, მეორე ტრიმესტრში ერთი TVS CL გამოკვლევის ჩატარების შემდეგ, ან პროგესტერონის დანიშვნით და სპონტანური საშვილოსნოს ყელის შემაერთებელი სტრუქტურის წინა ისტორიის შემთხვევაში TVS CL სერიული გაზომვების ჩატარებით. ქალებს, რომლებსაც აქვთ თანდაყოლილი საშვილოსნოს ანომალია, მიომები ან წინასწარ არსებული სამედიცინო მდგომარეობა, რომელმაც შეიძლება გავლენა მოახდინოს საშვილოსნოს ყელის შემაერთებელ სტრუქტურაზე, სპონტანური საშვილოსნოს ყელის შემაერთებელ სტრუქტურაზე გაზრდილი რისკი აქვთ, განსაკუთრებით ქალებს ერთრქა საშვილოსნოთი ან საშვილოსნოს დიდელფისით, რაც უფრო მეტად დაკავშირებულია გვიან, ვიდრე ადრეულ საშვილოსნოს ყელთან120–122. თუმცა, მოკლე საშვილოსნოს ყელის სკრინინგი

მეორე ტრიმესტრის TVS CL მეთვალყურეობით მხოლოდ ზომიერად პროგნოზირებს საშვილოსნოს

ყელის 24 კვირაზე გამოყოფილ პაციენტებში120. ამგვარად, ქალების ამ ჯგუფმა ასევე უნდა ისარგებლოს იგივე პროგნოზირებადი და პრევენციული სტრატეგიებით, როგორც ორსულმა ქალებმა კონიზაციის/LEEP-ის ისტორიით. დაკვირვებითი მონაცემებით, წინა ტერმინალურ პერიოდში ჩატარებული საკეისრო კვეთა საშვილოსნოს ყელის სრული დილატაციის დროს 3-ჯერ უფრო მაღალ მაჩვენებელს უკავშირდება შემდგომი სპონტანური გვიანი აბორტის ან PTB123-ის. ერთ-ერთი შესაძლო ახსნაა საშვილოსნოს ყელის ან საშოს ზედა ნაწილის სტრუქტურული დაზიანება საშვილოსნოს განაკვეთით, რომელიც მშობიარობის მეორე ეტაპზე ქვედა სეგმენტშია ინტეგრირებული. მიუხედავად იმისა, რომ მეორე ტრიმესტრში CL-ის სერიული მონიტორინგი TVS-ით პაციენტებში, რომლებსაც წინა ტერმინალურ პერიოდში ჰქონდათ საკეისრო კვეთა საშვილოსნოს ყელის სრული დილატაციის დროს, გონივრულად გამოიყურება, როგორც ანამნეზში, ასევე ულტრაბგერით ნაჩვენები TVS ცერკლაჟი ნაკლებად ეფექტური იყო PTB-ის პრევენციისთვის იმ პაციენტების ქვეჯგუფში, რომლებსაც ჰქონდათ შემდგომი წინა სპონტანური PTB124. მიმდინარე „სრული დილატაციის შემდეგ საკეისრო კვეთის ცერკლაჟი“ (CRAFT) ამჟამად იკვლევს დიაგნოსტიკურ და თერაპიულ ვარიანტებს ამ ჯგუფის ქალების ოპტიმალური მართვისთვის125. ულტრაბგერითი გამოკვლევა ნაადრევი მშობიარობის სიმპტომებით ერთნაყოფიანი ორსულობის მართვაში სპონტანური საშვილოსნოს ყელის მშობიარობის შემთხვევების მნიშვნელოვან ნაწილს წინ უსწრებს სპონტანური საშვილოსნოს ყელის მშობიარობა129. ერთნაყოფიანი ორსულობის მქონე ქალები, რომლებსაც აღენიშნებათ საშვილოსნოს ყელის მშობიარობის მშობიარობის მშობიარობის სიმპტომები, მდგომარეობა, რომელიც ასევე ცნობილია, როგორც საშვილოსნოს ყელის მშობიარობის მშობიარობის საფრთხის შემცველი მშობიარობა, ხშირად გვხვდება კლინიკურ პრაქტიკაში, რაც შეადგენს შემთხვევათა > 15%-ს, რომლებიც მიმართავენ მესამეული საავადმყოფოების სამეანო ტრიაჟულ განყოფილებებს130. საშვილოსნოს ყელის მშობიარობის განმარტება პრობლემურია და ჩვეულებრივ ითვალისწინებს საშვილოსნოს ყელის სერიულ ციფრულ გამოკვლევებს დილატაციისა და გაქრობის შესაფასებლად, და საშვილოსნოს შეკუმშვების ხელით ან ტოკოგრაფიულ ჩანაწერს. გარდა ამისა, პაციენტების 25–45%-ში, რომლებსაც აქვთ საშვილოსნოს ყელის მინიმალური გაფართოების საშიშროება, ხდება სპონტანური რეგრესია131 და ამ პაციენტების 76% მშობიარობს ვადაზე130. ეს შეუსაბამობა აშკარა გავლენას ახდენს მართვის გადაწყვეტილებებზე, მკურნალობის ღირებულებაზე და, საბოლოო ჯამში, ორსულობის შედეგზე. ამიტომ, ბოლო წლებში, CL-ის ულტრაბგერითი შეფასება და მკურნალობის ადგილზე ბიოქიმიური მარკერები შეფასდა, როგორც ინსტრუმენტები, რომლებიც ხელს უწყობენ პროგნოზირებას, თუ რომელ სიმპტომურ პაციენტებს აქვთ საშვილოსნოს ყელის გაფართოების გაზრდილი რისკი და რაციონალიზაციას მათი მოვლისთვის. რამდენიმე დაკვირვებითმა კვლევამ გააანალიზა TVS CL გაზომვის ეფექტურობა საშვილოსნოს ყელის გაფართოების პროგნოზირებაში სიმპტომური ერთნაყოფიანი ორსულობის დროს132–134. ერთმა კვლევამ, რომელიც მოიცავდა 1000-ზე მეტ ერთნაყოფიან ორსულობასსაფრთხის შემცველი საშვილოსნოს ყელის გაფართოებით და <3 სმ-ით, აჩვენა, რომ TVS CL-ის გაზომვა დამოუკიდებლად იყო დაკავშირებული

საშვილოსნოს ყელის გაფართოების რისკთან როგორც დახურული, ასევე გაფართოებული

საშვილოსნოს ყელის მქონე პაციენტებში133. 2017 წელს გამოქვეყნებულ IPD მეტაანალიზში გამოიკვლია TVS-ზე გაზომილი CL-ის ცოდნის გავლენა 287 სიმპტომურ ერთნაყოფიან ორსულობაში მშობიარობის შემდგომი მშობიარობის შემდგომი მშობიარობის პრევენციაზე. ქალებს, რომლებიც შემთხვევითობის პრინციპით იყვნენ შერჩეული CL-ის მქონე ჯგუფში, აღენიშნებოდათ 37 კვირაზე ნაკლები მშობიარობის შემდგომი მშობიარობის მაჩვენებლის მნიშვნელოვანი, 36%-იანი შემცირება (22.1% 34.5%-ის წინააღმდეგ; RR, 0.64; 95% CI, 0.44–0.94) და მშობიარობის შემდგომი ლატენტობის გაზრდა დაახლოებით 4.5 დღით (95% CI, 1.18–9.98 დღე) საკონტროლო ჯგუფთან შედარებით15. 2 წლის შემდეგ ჩატარებულმა კოკრანის მიმოხილვამ, რომელიც ეხებოდა TVS CL-ის ცოდნის გავლენას მშობიარობის შემდგომი მშობიარობის შემდგომი მშობიარობის პრევენციაზე 242 ერთნაყოფიან სიმპტომურ პაციენტში, ვერ დაადასტურა 37 კვირაზე ნაკლები მშობიარობის რაოდენობის შემცირებაზე აშკარა გავლენა (RR, 0.59; 95% CI, 0.26–1.32), მაგრამ აჩვენა, რომ შეზღუდული მტკიცებულებები მიუთითებს, რომ CL-ის გამოყენება ამ ქალების მართვის ინფორმირებისთვის, როგორც ჩანს, ორსულობას დაახლოებით 4 დღით ახანგრძლივებს, უცნობი CL-ის მქონე ქალებთან შედარებით.

კლინიკური გადაწყვეტილების მიღებისას საშვილოსნოს ყელის სიგრძის ზღვრული მაჩვენებელი

სიმპტომურ ქალებში მიუხედავად იმისა, რომ საშვილოსნოს ყელის სიგრძის გაზომვა, როგორც ჩანს, ხელს უწყობს PTL მოვლის რაციონალიზაციას, სხვადასხვა კვლევებში გამოყენებულია მართვის სხვადასხვა ზღვრული მაჩვენებლები და პროტოკოლები. მართვის ვარიანტები შეიძლება მოიცავდეს გადაწყვეტილებას საავადმყოფოდან გაწერის ან ჰოსპიტალიზაციისა და B ჯგუფის სტრეპტოკოკური კოლონიზაციისთვის ანტიბიოტიკების გამოყენებას, პრენატალურ კორტიკოსტეროიდებს, ტოკოლიზს და ნევროპათოლოგიას. მაგნიუმის სულფატით, თუმცა ეს სცილდება ამ სახელმძღვანელოს ფარგლებს. ნესმა და სხვებმა135 გამოიყენეს TVS CL-ის ზღვრული ნიშნულები < 20 მმ მკურნალობისთვის და > 30 მმ საავადმყოფოდან გაწერისთვის, და დაამატეს ნაყოფის ფიბრონექტინი (FFN) დამხმარე საშუალებად იმ შემთხვევებში, როდესაც CL 20-დან 29 მმ-მდე იყო. ალფირევიჩმა და სხვებმა136 გამოიყენეს 15 მმ ზღვრული ნიშნული აქტიურ და კონსერვატიულ მართვას შორის გადაწყვეტილების მისაღებად, ხოლო პალასიო და სხვებმა137 აირჩიეს CL ≥25 მმ-ის გამოყენება, როგორც ზღვარი, რომლის ზემოთაც პაციენტის უსაფრთხოდ გაწერა შეიძლებოდა. 25 კვლევის მეტაანალიზმა138 გამოავლინა, რომ დაბადების შემთხვევაში, მშობიარობიდან 7 დღის განმავლობაში, TVS CL-ის < 15 მმ-ის წინააღმდეგ < 20 მმ-ის ზღვრული მაჩვენებლების გამოყენებით, მგრძნობელობა იყო 59.9% (95% CI, 52.7–66.8%) 75.4%-ის წინააღმდეგ (95% CI, 66.6–82.9%), სპეციფიკურობა იყო 90.5% (95% CI, 89.0–91.9%) 79.6%-ის წინააღმდეგ (95% CI, 77.1–81.9%), დადებითი

ალბათობის კოეფიციენტი (LR) იყო 5.71 (95% CI, 3.77–8.65) 3.74-ის წინააღმდეგ (95% CI, 2.77–5.05) და უარყოფითი LR იყო 0.51 (95% CI, 0.33–0.80) 0.33-ის წინააღმდეგ (95% CI, 0.15–0.73). ხშირად გამოყენებული ფიქსირებული ზღვრული პოლიტიკისგან განსხვავებით, 1077 ქალის რეტროსპექტულმა ანალიზმა, რომლებიც წარსდგნენ მშობიარობის შემდგომი დასრულებით, ივარაუდა, რომ კლინიკური გადაწყვეტილების მიღების მიზნით CL-ის ოპტიმალური ზღვრული მნიშვნელობა უნდა იყოს კორექტირებული გინეკოლოგიური გამოკვლევის დროს გესტაციური ასაკის მიხედვით139. ამ კვლევის თანახმად, 14 დღის განმავლობაში მშობიარობისთვის უარყოფითი პროგნოზირებადი მნიშვნელობის (NPV) მაქსიმიზაციის ოპტიმალური ზღვრული მაჩვენებლები იქნება 36 მმ ქალებისთვის, რომლებიც წარდგენილნი არიან 32 + 0-დან 33 + 6 კვირამდე, 32.5 მმ მათთვის, ვინც წარდგენილნი არიან 30 + 0-დან 31 + 6 კვირამდე, 24 მმ მათთვის, ვინც წარდგენილნი არიან 27 + 0-დან 29 + 6 კვირამდე და 20.5 მმ მათთვის, ვინც წარდგენილნი არიან 24 + 0-დან 26 + 6 კვირამდე139. ამრიგად, მიუხედავად იმისა, რომ კვლევებს შორის ჰეტეროგენულობა ართულებს კონსენსუსის მიღწევას სიმპტომური ქალების მართვისთვის CL-ის ზღვრულ მაჩვენებლებთან დაკავშირებით, <15 მმ ან <20 მმ და ≥30 მმ ფიქსირებული მნიშვნელობები შეიძლება გამოყენებულ იქნას, როგორც პრედიქტორები PTB-ის მაღალი და დაბალი რისკისთვის (შესაბამისად, 7 დღის განმავლობაში). სიმპტომური ქალების მართვაში ბიოქიმიური მარკერები სიმპტომურ პაციენტებში PTB-ის პროგნოზირებისთვის ასევე შემოთავაზებულია პრედიქტორული ბიოქიმიური მარკერები, იზოლირებულად ან, ყველაზე ხშირად, CL-ის გაზომვასთან ერთად. FFN ამ ტესტებიდან ყველაზე კარგად შესწავლილია. ეს არის უჯრედგარე მატრიქსის გლიკოპროტეინი, რომელიც გვხვდება დეციდუასა და ამნიონურ გარსებში. FFN-ის თვისებრივი გამოვლენა საშვილოსნოს ყელის ან საშოს ქსოვილებში > 50 ნგ/მლ კონცენტრაციით 22 კვირის შემდეგ დაკავშირებულია სპონტანური PTL140-ის გაზრდილ მაჩვენებლებთან. შედარებით ცოტა ხნის წინ, შემუშავდა რაოდენობრივი FFN ტესტი და, მიუხედავად იმისა, რომ ის აერთიანებს ინფორმაციას პროგრესულად გაზრდილი პარაპარატურული ტუბერკულოზის რისკის შესახებ 7 დღეზე ნაკლები საცნობარო რისკის დიაპაზონში ხარისხობრივ ტესტთან შედარებით, როგორც ჩანს, ის არ აუმჯობესებს FFN-ის პროგნოზირების ეფექტურობას, რომელიც დაკავშირებულია

CL გაზომვასთან141,142. ბოლოდროინდელმა სისტემატურმა მიმოხილვებმა

და ხარჯთეფექტურობის ანალიზებმა143,144, ასევე კლინიკურმა დანერგვის კვლევამ145, ვერ აჩვენეს FFN-ის გამოყენების სარგებელი ჩვეულებრივ მკურნალობასთან შედარებით PTB-ის პროგნოზირებისთვის. რანდომიზებულმა კონტროლირებადმა კვლევამ, რომელშიც შეფასდა FFN-ის გამოყენება CL გაზომვასთან ერთად, ვერ აჩვენა PTB-ის პროგნოზირების მნიშვნელობების გაუმჯობესება პაციენტებში CL < 20 მმ135. გარდა ამისა, არსებობს ცნობილი შეზღუდვები მის კლინიკურ გამოყენებასთან დაკავშირებით, რადგან მისი ეფექტურობა არ არის ოპტიმალური საშვილოსნოს ყელის ციფრული გამოკვლევით მანიპულირების შემდეგ, სქესობრივი კავშირის შემდეგ და ამნიონური სითხის, სისხლის, ლუბრიკანტების, საპნების და სადეზინფექციო საშუალებების თანდასწრებით141. სიმპტომურ ერთუჯრედიან პაციენტებში პარატრანსფერული თრომბოემბოლიის (PTB) პროგნოზირებისთვის შეფასდა ორი დამატებითი ბიოქიმიური მარკერი: ფოსფორილირებული ინსულინის მსგავსი ზრდის ფაქტორის შემაკავშირებელი ცილა-1 (phIGFBP-1) და პლაცენტური ალფა მიკროგლობულინი-1 (PAMG-1). 403 პაციენტზე ჩატარებულმა მრავალცენტრიანმა პერსპექტიულმა კვლევამ დაასკვნა, რომ ორივე ტესტს აქვს შედარებითი მგრძნობელობა PTL-ის სიმპტომების მქონე ქალებში 7 დღის განმავლობაში სპონტანური PTB-ის პროგნოზირებისთვის, მაგრამ PAMG-1 მნიშვნელოვნად უფრო სპეციფიკური იყო146. გარდა ამისა, პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ CL 15-დან 30 მმ-მდე, PAMG-1-ს ასევე ჰქონდა უფრო მაღალი დადებითი პროგნოზირებადი მნიშვნელობა (PPV) და სპეციფიკურობა phIGFBP-1146-თან შედარებით. სიმპტომურ ქალებში ტესტირებიდან 7 დღის განმავლობაში სპონტანური PTB-ის პროგნოზირების სისტემატური მიმოხილვისა და მეტაანალიზის შედეგად დადგინდა, რომ PAMG-1-ის PPV მნიშვნელოვნად მაღალი იყო, ვიდრე დანარჩენი ორი ტესტის, სხვა დიაგნოსტიკური სიზუსტის საზომებში განსხვავების გარეშე147 ჯერ არ არსებობს მაღალი ხარისხის მტკიცებულება, რომელიც დაადასტურებს ბიოქიმიური ტესტების, ძირითადად FFN-ის, გამოყენებას სამედიცინო დაწესებულებებში, ძირითადად FFN-ის, TVS CL გაზომვის გარდა. თუმცა, ზოგიერთი სამედიცინო საზოგადოება ადასტურებს ამ სტრატეგიას. 2019 წლის ჯანმრთელობისა და მზრუნველობის ეროვნული ინსტიტუტის (NICE) „ნაადრევი მშობიარობისა და მშობიარობის მიმოხილვა“ მხარს უჭერს CL გაზომვის გამოყენებას TVS-ით, რომელსაც ატარებენ გაწვრთნილი და გამოცდილი ექიმები, ქალებისთვის, რომლებსაც აქვთ PTL-ის ეჭვი გესტაციის 30 კვირაზე მეტი ხნის განმავლობაში94. ამ გაიდლაინის თანახმად, პაციენტებისთვის აქტიური და ორსულთა მკურნალობის შესახებ კონსულტაციისთვის უნდა იქნას გამოყენებული 15 მმ CL ზღვრული მნიშვნელობა, ხოლო FFN < 50 მგ/დლ ზღვრული მნიშვნელობით უნდა იქნას გამოყენებული ალტერნატივად, როდესაც TVS არ არის ხელმისაწვდომი ან მიღებული. დედათა და ნაყოფის მედიცინის საზოგადოების გაიდლაინი ასევე აღიარებს FFN უარყოფითი ტესტის მნიშვნელობას, როგორც CL გაზომვის დამატებას სიმპტომური პაციენტებისთვის „ნაცრისფერ ზონაში“, ანუ CL 20-დან 30 მმ-მდე19. იმის გათვალისწინებით, რომ სიმპტომური პაციენტების 50%-ზე მეტს აღენიშნება TVS CL > 30 მმ და რომ მათი 7 დღის განმავლობაში მშობიარობის მაჩვენებელი 2%-ზე

ნაკლებია, ულტრაბგერითი გამოკვლევა უზრუნველყოფს ამ პაციენტების გაწერას, სიმპტომების

გაუარესების შემთხვევაში დაბრუნების ინსტრუქციით135,148. ამის საპირისპიროდ, რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევებში აქტიური მართვის განსაზღვრის ზღვრული მნიშვნელობა, როგორც აღნიშნულია, არის 15-დან 20 მმ-მდე და სამედიცინო დაწესებულებაში ბიოქიმიური ტესტების დამატება, როგორც ჩანს, არ აუმჯობესებს CL გაზომვის ეფექტურობას135,148. შესაბამისად, ბიოქიმიური მარკერების გამოყენება შეიძლება განიხილებოდეს შერჩეული სიმპტომური პაციენტებისთვის, რომელთა CL 15 ან 20 მმ-დან 29 მმ-მდეა, თუ ეს შესაძლებელია. მნიშვნელოვანია ხაზგასმით აღინიშნოს, რომ ნაცხის შეგროვება უნდა მოხდეს ციფრული ან ულტრაბგერითი გამოკვლევის წინ, რათა უზრუნველყოფილი იყოს ულტრაბგერით დაფუძნებული შერჩევითი მიდგომა და ტესტის საუკეთესო შესრულება.

სურათი 13. ტრანსვაგინალური ულტრაბგერითი გამოკვლევის გამოყენების გადაწყვეტილების

დიაგრამა საშვილოსნოს ყელის სიგრძის (CL) გაზომვისა და ლაბორატორიული ტესტის გამოყენების შესახებ გადაწყვეტილების მიღების დიაგრამა ნაადრევი მშობიარობის პროგნოზირებისთვის პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ნაადრევი მშობიარობის სიმპტომები. FFN, ნაყოფის ფიბრონექტინი; PAMG-1, პლაცენტის ალფა მიკროგლობულინი-1; phIGFBP-1, ინსულინის მსგავსი ზრდის ფაქტორის შემაკავშირებელი ცილა-1.

რეკომენდაციები

1. ერთნაყოფიანი ორსულობის მქონე ქალებში, რომლებსაც აქვთ ორსულობის შემდგომი დადგომის საშიშროება 22 + 0 და 33 + 6 კვირას შორის, რეკომენდებულია ნაყოფის პლევრის სისქის (TVS CL) გაზომვა მშობიარობის შემდგომი დადგომის რისკის შესაფასებლად (რეკომენდაციის ხარისხი: C).
2. თუ ნაყოფის სისქის სისქის სისქის ≥30 მმ-ია, ქალის გაწერა, როგორც წესი, შესაძლებელია სიფრთხილის ზომების დაცვით (რეკომენდაციის ხარისხი: C).
3. თუ ნაყოფის სისქი... თუ შედეგი უარყოფითია, მართეთ ისე, როგორც CL ≥ 30 მმ-ის შემთხვევაში (კარგი პრაქტიკის პუნქტი). 2018 წელს აშშ-ში 34 კვირაზე ნაკლები ვადით ნაადრევი მშობიარობის მაჩვენებლები ერთნაყოფიანი მშობიარობისთვის იყო 2%, ტყუპებისთვის 20%, სამი ტყუპისთვის 63% და ოთხტყუპისთვის 83%150. ეს მაჩვენებლები ასევე დამოკიდებულია ქორიონულობაზე; მშობიარობის საერთო მაჩვენებელი (37 კვირაზე ნაკლები ვადით მონოქორიონული მონოამნიონური ტყუპების ორსულობის შემთხვევაში) არის 100%, მონოქორიონული დიაამნიონური ტყუპების ორსულობის შემთხვევაში - 88.5% და დიქორიონული დიაამნიონური ტყუპების ორსულობის შემთხვევაში - 48.6%, ხოლო შესაბამისი მაჩვენებლები (32 კვირაზე ნაკლები ვადით მშობიარობისთვის) არის 26.8%, 14.2% და 7.4%, შესაბამისად.

სპონტანური მშობიარობის სკრინინგი მრავალნაყოფიანი ორსულობის დროს

ნაადრევი მშობიარობის უსიმპტომო ტყუპების ორსულობის დროს მშობიარობის სკრინინგი განხილული იყო 2016 წლის ISUOG-ის პრაქტიკულ სახელმძღვანელოში ულტრაბგერითი გამოკვლევის როლის შესახებ ტყუპების ორსულობაში149 და მისი რეკომენდაციები დღემდე ეფექტურია. მრავალნაყოფიანი ორსულობა მშობიარობის ცნობილ რისკ-ფაქტორს წარმოადგენს მშობიარობის უკმარისობისა და სიკვდილიანობის გაზრდილ რისკ-ფაქტორს. მრავალნაყოფიანი ორსულობის უმეტესობა მშობიარობს ნაადრევად და რაც უფრო მეტია ნაყოფების რაოდენობა, მით უფრო დაბალია მოსალოდნელი გესტაციური ასაკი მშობიარობის დროს, რაც იწვევს ავადობისა და სიკვდილიანობის ზრდას150. საშვილოსნოს ყელის სიგრძის სკრინინგის სავარაუდო როლი ასიმპტომურ ტყუპების ორსულობაში ერთნაყოფიანი ორსულობის მსგავსად, საშვილოსნოს ყელის სიგრძის სკრინინგის TVS გაზომვა შესწავლილია, როგორც ტყუპების ორსულობაში მშობიარობის უკმარისობის სკრინინგის ინსტრუმენტი. საწყისი პოპულაციური კვლევების შემდეგ, ცნობილია, რომ ტყუპებში მშობიარობის უკმარისობის განაწილება უფრო მოკლე სიგრძისკენ არის გადახრილი. მიუხედავად იმისა, რომ საშუალო მშობიარობის უკმარისობის უკმარისობის 38 მმ-ია, მსგავსი ერთნაყოფიანი ორსულობისა, ტყუპების ორსულობების 11%-ს აქვს მშობიარობის უკმარისობის უკმარისობის უკმარისობის უკმარისობის უკმარისობისა <25 მმ და 4%-ს აქვს მშობიარობის უკმარისობის უკმარისობის უკმარისობის უკმარისობის უკმარისობისა <15 მმ152. გარდა ამისა, ერთნაყოფიანი ორსულობისგან განსხვავებით, საშვილოსნოს ყელის სიგრძეზე გავლენას არ ახდენს დედის დემოგრაფიული მონაცემები, ისტორია ან ქორიონიზმი152. საწყისი დაკვირვებების შემდეგ, მრავალმა კვლევამ აჩვენა, რომ ასიმპტომურ ქალებში, რომლებსაც აქვთ მრავალნაყოფიანი ორსულობა, მოკლე საშვილოსნოს ყელი წარმოადგენს საშვილოსნოს ყელის მოკლე ნაყოფის ტარების რისკ-ფაქტორს152–157. ასიმპტომური ტყუპების ორსულობის 2010 წლის მეტაანალიზმა აჩვენა, რომ საშვილოსნოს ყელის მოკლე სიგრძე 20-24 კვირაზე ასოცირდებოდა 25%-იან რისკთან 28 კვირაზე ნაკლები საშვილოსნოს ყელის ტარების 25%-იან რისკთან, ხოლო 20 მმ-ზე ნაკლები საშვილოსნოს ყელის სიგრძე ასოცირდებოდა 42%-იან რისკთან

32 კვირაზე ნაკლები საშვილოსნოს ყელის ტარების შემთხვევაში და 62%-იან რისკთან 34 კვირაზე

ნაკლები საშვილოსნოს ყელის ტარების შემთხვევაში.

უსიმპტომო ტყუპების ორსულობის დროს საშვილოსნოს ყელის სიგრძის ზღვრული მნიშვნელობა

პრაგმატული თვალსაზრისით, პუბლიკაციების უმეტესობა, როგორც წესი, იყენებს ემპირიულ ფიქსირებულ ზღვრულ მნიშვნელობას 25 მმ 18-დან 24-ე გესტაციურ კვირამდე. თუმცა, 2016 წელს გამოქვეყნებულმა IPD მეტაანალიზმა კიდევ უფრო გაუსვა ხაზი სკრინინგის დროის მნიშვნელობას. მაგალითად, თუ სამიზნეა მშობიარობის შემდგომი ტრაქეიტი <28 კვირა, სკრინინგი უნდა დაიწყოს 18 კვირამდე, გამოყენებული კლირენსის მიუხედავად. 28-დან 32 კვირამდე მშობიარობის შემდგომი ტრაქეიტისთვის, რაც უფრო ადრეა სკრინინგი, მით უფრო დაბალია კლირენსის ზღვრული მნიშვნელობა უკეთესი პროგნოზირების უზრუნველსაყოფად. 20-22 კვირის საერთო გესტაციურ ფანჯარაში, 28-დან 32 კვირამდე მშობიარობის შემდგომი ტრაქეიტისთვის ოპტიმალური ზღვრული მნიშვნელობაა დაახლოებით 15 მმ, ხოლო 32-დან 36 კვირამდე მშობიარობის შემდგომი ტრაქეიტისთვის დაახლოებით 35 მმ.157

რეკომენდაცია

1. კლირენსის გაზომვა ტყუპებში მშობიარობის შემდგომი ტრაქეიტისთვის სკრინინგის სასურველი მეთოდია; 25 მმ პრაგმატული ზღვარია 18-ე და 24-ე გესტაციურ კვირას შორის (კარგი პრაქტიკის პუნქტი). ასოცირდება მშობიარობის შემდგომი მშობიარობის შემცირებასთან ან ახალშობილთა მდგომარეობის გაუმჯობესებასთან164. ეს კვლევა163 მოგვიანებით გაუქმდა. ტყუპებში მშობიარობის შემდგომი მშობიარობის თავიდან ასაცილებლად პროგესტერონის უშედეგოობის ერთ-ერთი პოსტულირებული მიზეზი ის იყო, რომ ჩვეულებრივი დოზა 200 მგ/დღეში შეიძლება არასაკმარისი იყოს მრავალნაყოფიანი ორსულობისთვის. ამიტომ, მრავალცენტრიანმა კვლევამ „ადრეული ვაგინალური პროგესტერონი ტყუპებში სპონტანური ნაადრევი მშობიარობის პრევენციისთვის“ (EVENTS) შეამოწმა ჰიპოთეზა, რომ ვაგინალური პროგესტერონის უფრო მაღალი დოზა (600 მგ დღეში), რომელიც ადრე (11-დან 14 კვირამდე) დაიწყო არასელექციური მრავალნაყოფიანი ორსულობის დროს, შეამცირებდა მშობიარობის შემდგომ შემთხვევებს 34 კვირაზე ნაკლები ასაკის ორსულებში. კვლავ არ იყო განსხვავებები მკურნალობისა და პლაცებოს ჯგუფებს შორის165. პოსტ-ჰოკ ანალიზმა აჩვენა, რომ პროგესტერონმა შესაძლოა შეამციროს 32 კვირაზე ნაკლები ვადით საშვილოსნოს ყელის მოცილების რისკი იმ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ საშვილოსნოს ყელის მოცილება <30 მმ, მაგრამ სინამდვილეში შეიძლება გაზარდოს რისკი იმ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ საშვილოსნოს ყელის მოცილება ≥ 30 მმ165. EPPPIC IPD მეტაანალიზის შედეგებმა არ აჩვენა ვაგინალური პროგესტერონის ან 17-OHPC-ის გამოყენების დამადასტურებელი მტკიცებულება არასელექციური მრავალნაყოფიანი ორსულობის დროს63. გარდა ამისა, 17-OHPC-მ გაზარდა მემბრანების ნაადრევი რღვევის რისკი საკონტროლო ჯგუფთან შედარებით და ნიმუში არ იყო საკმარისად ძლიერი, რათა გადაეჭრათ პროგესტერონის ეფექტურობის საკითხი საშვილოსნოს ყელის მოცილების ქვეჯგუფში. 2022 წელს, განახლებულმა IPD მეტაანალიზმა, რომელმაც

გამორიცხა ზემოაღნიშნული შეწყვეტილი

კვლევის მონაცემები163 და მოიცვა EVENTS კვლევის ინფორმაცია, აჩვენა, რომ ვაგინალურმა პროგესტერონმა მნიშვნელოვნად შეამცირა 33 კვირაზე ნაკლები ტყუპების ორსულობის დროს, მეორე ტრიმესტრში CL ≤ 25 მმ (RR, 0.60; 95% CI, 0.38–0.95), მაგრამ ნიმუშის ზომა შემოიფარგლა 95 მონაწილეთი. ახალშობილთა კომბინირებული ავადობა და სიკვდილიანობა ასევე მნიშვნელოვნად შემცირდა166. ეს დასკვნები უნდა დადასტურდეს ადეკვატურად ძლიერი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევებით. სპონტანური PTB-ის პრევენცია მრავალნაყოფიანი ორსულობის დროს (ასიმპტომური ნაადრევი მშობიარობისთვის) 2017 წლის კოკრანის მონაცემთა ბაზის სისტემატურმა მიმოხილვამ, რომელიც აფასებდა მკაცრ ან ნაწილობრივ წოლით რეჟიმს საავადმყოფოში ან სახლში მრავალნაყოფიანი ორსულობის დროს, არ აჩვენა რაიმე სარგებელი 37 ან <34 კვირაზე ნაკლები PTB-ის, პერინატალური სიკვდილიანობის ან დაბალი წონის დაბადების რისკებთან მიმართებაში158. ანალოგიურად, კოკრანის მიმოხილვამ, რომელიც განიხილავს პროფილაქტიკური პერორალური ბეტამიმეტიკების გამოყენებას პლაცებოსთან შედარებით ტყუპი ორსულობის მქონე ქალებში მშობიარობის შემდგომი მშობიარობის შემდგომი მშობიარობის შემცირებისთვის, ვერ წარმოადგინა მტკიცებულებები მისი გამოყენების დასადასტურებლად159. პროგესტერონის როლი ტყუპი ორსულობის დროს სპონტანური მშობიარობის შემდგომი მშობიარობის შემდგომი მშობიარობის პრევენციაში იმის გათვალისწინებით, რომ მრავალნაყოფიანი ორსულობა მშობიარობის შემდგომი მშობიარობის შემდგომი მშობიარობის ყველაზე მნიშვნელოვანი რისკ-ფაქტორია, რამდენიმე კვლევამ გამოსცადა პროგესტერონის პროფილაქტიკური მიღება ყველა ტყუპი ორსულობის დროს (არაშერჩეული ტყუპები). თავიდანვე ცხადი გახდა, რომ ასეთი სტრატეგია არა მხოლოდ ვერ ამცირებს ნაადრევი მშობიარობის მაჩვენებელს, არამედ შეიძლება გაზარდოს ნაყოფის ზოგიერთი გართულების რისკი, მათ შორის პერინატალური სიკვდილის (OR, 1.55; 95% CI, 1.01–2.37)160. თუმცა, 2015 წლის IPD მეტაანალიზმა აჩვენა, რომ ვაგინალური პროგესტერონი შეიძლება გააუმჯობესოს პრენატალური შედეგი ტყუპი ორსულობის ქვეჯგუფში მოკლე საშვილოსნოს ყელით161 და იგივე იგივე მოსაზრება გამოთქვა 2017 წელს გამოქვეყნებულმა IPD მეტაანალიზმაც (303 ქალი, 606 ნაყოფი), რომელშიც აღნიშნული იყო 30-დან 35 კვირამდე პერიოდში მშობიარობის შემდგომი მშობიარობის შემცირებული მაჩვენებლების და ახალშობილთა სიკვდილიანობისა და ავადობის შემცირება162. თუმცა, ერთი კვლევა163 წარმოადგენდა მთლიანი ნიმუშის 74%-ს და 33 კვირაზე ნაკლები მშობიარობის შემდგომი მშობიარობის შემცირებული მაჩვენებლების და ახალშობილთა სიკვდილიანობის შემცირება უმნიშვნელო გახდა, როდესაც გათვალისწინებული იქნა კვლევის ხარისხის პარამეტრი. 2019 წლის Cochrane Database-ის სისტემატურმა მიმოხილვამ ეს კვლევა გადაიტანა "კლასიფიკაციის მოლოდინში" კატეგორიაში და დაასკვნა, რომ არც კუნთშიდა და არც ვაგინალური პროგესტერონის მიღება მრავალნაყოფიანი ორსულობის დროს, როგორც ჩანს, არ არის რეკომენდებული.

1. პროგესტერონის პროფილაქტიკური გამოყენება არ არის რეკომენდებული ორმაგი ორსულობის დროს საშვილოსნოს ყელის სისხლდენის პრევენციისთვის (რეკომენდაციის ხარისხი: A).
2. ვაგინალური პროგესტერონის პროფილაქტიკური გამოყენება შეიძლება განხილული იყოს ტყუპების ორსულობის დროს, როდესაც საშვილოსნოს ყელის ჭრილობა ≤25 მმ-ია (რეკომენდაციის ხარისხი: C). საშვილოსნოს ყელის სერკლაჟის როლი მრავალნაყოფიანი ორსულობის დროს მიუხედავად იმისა, რომ სერკლაჟის გამოყენება შეიძლება სასარგებლო იყოს ეროვნული ან ულტრაბგერითი ჩვენებით ჩატარებული პროცედურების დროს ერთნაყოფიანი ორსულობის დროს, არ არსებობს საკმარისი მტკიცებულება, რომელიც დაადასტურებს ამ ქირურგიული პროცედურის ჩვენებას ტყუპებში საშვილოსნოს ყელის სისხლდენის შესამცირებლად. მიუხედავად იმისა, რომ მცირე ზომის ნიმუშებზე ჩატარებულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ ულტრაბგერითი ჩვენებით167, ანამნეზზე ჩვენებით168 ან გადაუდებელი169 სერკლაჟმა შესაძლოა პოტენციურად შეამციროს საშვილოსნოს ყელის სისხლდენის სიხშირე ან გაზარდოს ლატენტობა, ორი IPD მეტაანალიზი საპირისპირო170,171 აჩვენებს. პირველმა კვლევამ, რომელიც აფასებდა ცერკლაჟის გამოყენებას არასელექცირებული ტყუპი ორსულობის დროს, აჩვენა პარატოლიუმის ტერფის მოცილების რისკის ზრდა (RR, 2.15; 95% CI, 1.15–4.01) და პერინატალური სიკვდილიანობის უმნიშვნელო ზრდა170, ხოლო მეორე შეფასებული ცერკლაჟი პაციენტებში, რომლებსაც ჰქონდათ CL < 25 მმ 24 კვირამდე და არ აღინიშნა პაროქსიზმული ტერფის მოცილების მაჩვენებლის შემცირება 37-დან <28 კვირამდე და მეორადი შედეგების გაუმჯობესება არ მომხდარა171. ამ I დონის მონაცემებზე დაყრდნობით, ცერკლაჟი არ არის რეკომენდებული ტყუპების ორსულობის დროს. აღსანიშნავია, რომ ბოლოდროინდელი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევა, რომელიც იკვლევდა ფიზიკური გამოკვლევით ნაჩვენები ცერკლაჟის (სურათი 10), ინდომეტაცინის და ანტიბიოტიკების კომბინაციის ეფექტურობას, ასიმპტომური ტყუპების ორსულობის ჯგუფში, რომლებსაც აღენიშნებოდათ საშვილოსნოს ყელის დილატაცია 1-დან 4 სმ-მდე 24 კვირამდე, შეწყდა ნაადრევად ყველა გესტაციურ ასაკში პაროქსიზმული ტერფის მნიშვნელოვანი შემცირების, პაროქსიზმული ტერფის მოცილების 50%-იანი შემცირების და პერინატალური სიკვდილიანობის 78%-იანი შემცირების გამო172. რეკომენდაციები
3. ანამნეზზე მითითებული ცერკლაჟი არ არის რეკომენდებული არასელექცირებული ტყუპების ორსულობის დროს (რეკომენდაციის ხარისხი: C).
4. 24 კვირამდე საშვილოსნოს ყელის გაფართოებით უსიმპტომო ტყუპების ორსულობის დროს შეიძლება განხილულ იქნას ფიზიკური გამოკვლევით ნაჩვენები სერკლაჟის, ანტიბიოტიკების და ტოკოლიზების კომბინირებული სტრატეგია (რეკომენდაციის ხარისხი: C).

მრავალნაყოფიანი ორსულობა ნაადრევი მშობიარობის სიმპტომურია

ულტრაბგერითი და ლაბორატორიული ტესტების როლი ტყუპების ორსულობის დროს PTL-ის სიმპტომურ ქალებში ტყუპების ორსულობის დროს PTL-ის პროგნოზირებაში ნაკლებად ნათელია. 218 ტყუპების ორსულობის დაკვირვებით ჩატარებულმა კვლევამ, რომლებშიც PTL იყო საფრთხის ქვეშ178, აჩვენა, რომ CL-ის გაზომვის ეფექტურობა PTB-ის პროგნოზირებისთვის მსგავსი იყო ერთნაყოფიანი ორსულობის დროს. თუმცა, ავტორებმა დაასკვნეს,

რომ ტყუპებში აქტიური მართვის ოპტიმალური ზღვარი

უფრო მაღალი იქნებოდა, ვიდრე ერთნაყოფიანი ორსულობის დროს, და განაცხადეს, რომ 95%-იანი NPV-ის მისაღწევად უნდა იქნას გამოყენებული 28-30 მმ ზღვრული მნიშვნელობა; ეს გაზრდის პაციენტების რაოდენობას, რომლებიც დამატებით ჩარევას საჭიროებენ178. 2019 წლის კოკრანის მონაცემთა ბაზის სისტემატური მიმოხილვა, რომელიც იკვლევდა PTL-ის მქონე პაციენტებში TVS-ით გაზომილი CL-ის შესახებ ცოდნისა და ცოდნის არარსებობის შედარებას, არ მოიცავდა ტყუპი ორსულობის შესახებ არცერთ კვლევას.

საშვილოსნოს ყელის პესარიის როლი მრავალნაყოფიანი ორსულობის დროს

მრავალნაყოფიანი ორსულობის დროს საშვილოსნოს ყელის პესარიის ამჟამინდელი მდგომარეობა მსგავსია ერთნაყოფიანი ორსულობის დროს არსებული მდგომარეობისა. ორმა უდიდესმა კვლევამ, რომელშიც შემოწმდა პესარიის გამოყენება არასელექტირებულ ტყუპებში, მათ შორის 1180 პაციენტი173 და 808 პაციენტი174, არ აჩვენა 34 ან <32 კვირაზე ნაკლები ნაყოფის საშვილოსნოს ყელის... 2020 წელს ჩატარებულმა მეტაანალიზმა, რომელიც აფასებდა საშვილოსნოს ყელის პესარიის გავლენას 34 კვირაზე ნაკლები ვადით საშვილოსნოს ყელის მშობიარობის სიხშირეზე და ახალშობილთა მდგომარეობის გაუმჯობესებაზე უსიმპტომო ქალებში, დაასკვნა, რომ ამჟამინდელი მტკიცებულებები არ ადასტურებს მის გამოყენებას არც არასელექციური ტყუპების ორსულობის და არც მოკლე საშვილოსნოს ყელის მქონე ერთნაყოფიანი ორსულობის ან ტყუპების ორსულობის დროს (<38 მმ ან ≤ 25 მმ)72. ანალოგიურად, მეტაანალიზმა, რომელიც მოიცავდა მონაცემებს „ნაადრევი მშობიარობის პრევენციის კვლევისგან ტყუპებში 2“ (STOPPIT-2) RCT-დან, ვერ აჩვენა სამიზნე 34 კვირაზე ნაკლები ვადით საშვილოსნოს ყელის მშობიარობის 40%-იანი შემცირება ტყუპების ორსულობის დროს, რომელთა საშვილოსნოს ყელის სისქის ≤ 35 მმ მკურნალობა Arabin-ის საშვილოსნოს ყელის პესარიით177.

რეკომენდაციები

1. საშვილოსნოს ყელის პესარიის პროფილაქტიკური გამოყენება არ არის რეკომენდებული არასელექციური ტყუპების ორსულობის დროს (რეკომენდაციის ხარისხი: B).
2. არსებობს წინააღმდეგობრივი მონაცემები საშვილოსნოს ყელის პესარიის ეფექტურობის შესახებ მრავალნაყოფიანი ორსულობის დროს მოკლე საშვილოსნოს ყელის მქონე საშვილოსნოს ყელის დროს; ამიტომ, მისი კლინიკური გამოყენება ამ ორსულობებში არ არის დამტკიცებული (კარგი პრაქტიკის პუნქტი). პერსპექტივები

ტექნოლოგიური მიღწევების და ინტერნეტ კონტენტისა და მობილური აპლიკაციების ფართოდ

ხელმისაწვდომობის პერიოდში, შემუშავებული და დადასტურებულია ალგორითმები, რათა უზრუნველყოფილ იქნას პერსონალიზებული მოვლა და მკურნალობა. კალკულატორები მშობიარობის შემდგომი მშობიარობის შემდგომი მშობიარობის პროგნოზირებისთვის, დედის რისკ-ფაქტორებზე დაყრდნობით და 20 +0 და 24 + 6 კვირას შორის CL-ის გაზომვისთვის, შეგიძლიათ იხილოთ ნაყოფის მედიცინის ფონდის ვებსაიტზე179. 10%-იანი სკრინინგ-დადებითი მაჩვენებლის შემთხვევაში, ამ მოდელს ჰქონდა მგრძნობელობა 80.6% სპონტანური მშობიარობის შემდგომი მშობიარობის პროგნოზირებისთვის <28 კვირაზე, 58.5% მშობიარობის შემდგომი მშობიარობისთვის 28-30 კვირაზე, 53.0% მშობიარობის შემდგომი მშობიარობისთვის 31-33 კვირაზე და 28.6% მშობიარობის შემდგომი მშობიარობისთვის 34-36 კვირაზე180. ასიმპტომური მაღალი რისკის მქონე ქალებისთვის QUiPP™ აპლიკაციის v.2-ისთვის შემუშავებული ალგორითმები ითვალისწინებს PTB-ის პერსონალიზებულ რისკს CL-ის, რაოდენობრივი FFN-ის ან ორივე ტესტის კომბინაციის საფუძველზე, დედის რისკ-ფაქტორების გათვალისწინებით181. პერსპექტიულმა განვითარებისა და ვალიდაციის კვლევამ აჩვენა მაღალი სიზუსტე PTB-ის პროგნოზირებისთვის <30, <34 და <37 კვირაზე ორსულობის პერიოდში და ტესტირებიდან 1, 2 და 4 კვირის განმავლობაში (მიმღების ოპერაციული მახასიათებლების მრუდის (AUC) ქვეშ არსებული ფართობი მერყეობდა 0.68-დან 0.90-მდე)182. ანალოგიურად, QUiPP აპლიკაციის v.2 ალგორითმები, რომლებიც შემუშავებული და დადასტურებულია PTL-ის საფრთხის ქვეშ მყოფი ქალებში PTB-ის პროგნოზირებისთვის, კარგ სიზუსტეს ავლენს, AUC-ებით 0.96 PTB < 30 კვირაზე, 0.85 PTB < 34 კვირაზე, 0.77 PTB < 37 კვირაზე, 0.91 PTB < ტესტირებიდან 1 კვირაზე და 0.92 PTB < ტესტირებიდან 2 კვირაზე183. აღსანიშნავია, რომ გარკვეული დისკუსია მიმდინარეობდა სპონტანური PTB-ის რისკის ზღურბლებთან დაკავშირებით, რომლებიც გამოყენებული უნდა იქნას ინდივიდუალური რისკის შეფასების/საერთო გადაწყვეტილების მიღებისთვის ქალებში, რომლებსაც ადრე ჰქონდათ PTB და QUiPP აპლიკაციის გამოყენებადობაზე მესამეთვალყურეო ცენტრებიდან აღებული მცირე ნიმუშებისთვის184–186, რაც უნდა ამ ინსტრუმენტის ეფექტურობის შესწავლის შემდგომი კვლევების სტიმულირება. „QUIPP აპლიკაციის შეფასება ტრიაჟისა და გადატანისთვის“ (EQUIPTT) მრავალცენტრიანმა კლასტერულმა RCT-მ შეისწავლა QUIPP აპლიკაციის გამოყენება PTL-ის სიმპტომების მქონე ქალების ტრიაჟისთვის, განყოფილების ტრადიციულ მართვასთან შედარებით187. 7 დღის განმავლობაში 5%-ზე მეტი მშობიარობის რისკის შემთხვევაში, მიუხედავად იმისა, რომ AUC იყო 0.9 (95% CI, 0.85–0.95) და არ არსებობდა უსაფრთხოების პრობლემები, არ იყო წარმატება არასაჭირო ჰოსპიტალიზაციისა და გადატანის შემცირებაში; ეს შეიძლება უკავშირდებოდეს ჯანდაცვის პროვაიდერის მიერ PTL-ის მართვისა და აპლიკაციის გამოყენების ეროვნული სახელმძღვანელო პრინციპების შეუსრულებლობას187. გუდიჩამ და სხვებმა188 შეიმუშავეს მორგებული CL სტანდარტი

და პროცენტული კალკულატორი CL-ის პერსონალიზებული შეფასებისთვის, რომელიც

კორექტირებული იყო გესტაციური ასაკისა და დედის პარიტეტი, წონა და სიმაღლე. ამან გამოიწვია სპონტანური მშობიარობის შემდგომი პერიოდის რისკის მქონე უსიმპტომო ქალების უკეთ ამოცნობა და გააუმჯობესა იმ პაციენტების იდენტიფიცირება, რომლებსაც შემდგომში მშობიარობის შემდგომი პერიოდი ექნებოდათ მშობიარობის შემდგომი პერიოდის ნიშნების მქონე პაციენტებს შორის.

ბოლო დროს მშობიარობის შემდგომი პერიოდის პრევენციის კიდევ ერთი მიღწევაა

ანტიბიოტიკების გამოყენება დოკუმენტირებული ამნიონური ინფექციისა და ანთების აღმოსაფხვრელად10. ბოლოდროინდელი კლინიკური მტკიცებულებები მიუთითებს, რომ ცეფტრიაქსონის, კლარითრომიცინისა და მეტრონიდაზოლის კომბინირებული მიღება ორსულებში, რომლებსაც აქვთ ლაბორატორიულად დადასტურებული ამნიონური ანთებითი პროცესი, შეუძლია გადაჭრას შემთხვევათა 75% და თავიდან აიცილოს მშობიარობების 40%-მდე 34 კვირაზე ნაკლები ვადით189. ამ მონაცემების დასადასტურებლად საჭიროა რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევები. ულტრაბგერითი კვლევა მნიშვნელოვან როლს ასრულებს ამ შემთხვევებში, რაც ხელს უწყობს ამნიონური ინფექციის რისკის მქონე პაციენტების იდენტიფიცირებას, როგორიცაა ისინი, ვისაც აქვთ ამნიონური სითხის ნალექი ან ნარჩენები190 ან ისინი, ვისაც აქვთ საეჭვო საშვილოსნოს ყელის უკმარისობა. სახელმძღვანელოს ავტორები ეს სახელმძღვანელო მომზადდა მეანობა-გინეკოლოგიის საერთაშორისო საზოგადოების (ISUOG) სახელით შემდეგი ავტორების მიერ და რეცენზირებულია კლინიკური სტანდარტების კომიტეტის მიერ. ს. მ. კოუტინიო, გინეკოლოგიისა და მეანობის დეპარტამენტი, კლინიკური საავადმყოფო, სან-პაულუს უნივერსიტეტი, რიბეირაო-პრეტო, სან-პაულო, ბრაზილია ა. სოტირიადისი, მეანობა-გინეკოლოგიის მეორე დეპარტამენტი, არისტოტელეს უნივერსიტეტის თესალონიკი, საბერძნეთი ა. ოდიბო, ვაშინგტონის უნივერსიტეტის მედიცინის სკოლა, დედა-ნაყოფის მედიცინის განყოფილება, მეანობა-გინეკოლოგიის დეპარტამენტი, სენტ-ლუისი, მისური, აშშ ა. ხალილი, ნაყოფის მედიცინის განყოფილება, წმინდა გიორგის უნივერსიტეტის საავადმყოფოები, NHS ფონდის ტრასტი, ლონდონის უნივერსიტეტი, ლონდონი, დიდი ბრიტანეთი; სისხლძარღვთა ბიოლოგიის კვლევითი ცენტრი, მოლეკულური და კლინიკური მეცნიერებების კვლევითი ინსტიტუტი, წმინდა გიორგის სახელობის ლონდონის უნივერსიტეტი, ლონდონი, დიდი ბრიტანეთი ფ. დ’ანტონიო, ნაყოფის მოვლისა და მაღალი რისკის ორსულობის ცენტრი, მეანობა-გინეკოლოგიის დეპარტამენტი, კიეტის უნივერსიტეტი, კიეტი, იტალია ჰ. ფელტოვიჩი, დედისა და ნაყოფის მედიცინა, Intermountain

ჯანდაცვა, სოლტ ლეიკ სიტი, იუტა, აშშ

ლ. ჯ. სალომონი, მეანობა-ნაყოფის მედიცინის დეპარტამენტი, ნეკერ-ენფანტ მალადების საავადმყოფო, ასისტენტი Publique-Hˆ opitaux de Paris, პარიზის სიტის უნივერსიტეტი, პარიზი, საფრანგეთი პ. შეჰანი, სამეფო ქალთა საავადმყოფო, მელბურნი, ავსტრალია; მეანობა-გინეკოლოგიის დეპარტამენტი, მელბურნის უნივერსიტეტი, მელბურნი, ავსტრალია რ. ნაპოლიტანო, ელიზაბეტ გარეტ ანდერსონის ქალთა ჯანმრთელობის ინსტიტუტი, ლონდონის უნივერსიტეტის კოლეჯი, ლონდონი, დიდი ბრიტანეთი; ნაყოფის მედიცინის განყოფილება, ლონდონის უნივერსიტეტის კოლეჯი საავადმყოფოები NHS Foundation Trust, ლონდონი, დიდი ბრიტანეთი ვ. ბერგელა, დედათა და ნაყოფის მედიცინის განყოფილება, მეანობა-გინეკოლოგიის დეპარტამენტი, თომასი ჯეფერსონის უნივერსიტეტი, ფილადელფია, პენსილვანია, აშშ ფ. და სილვა კოსტა, დედათა და ნაყოფის მედიცინის განყოფილება, გოლდ-კოუსტის უნივერსიტეტის საავადმყოფო და მედიცინის სკოლა, გრიფიტის უნივერსიტეტი, გოლდ-კოუსტი, ავსტრალია

ციტირება

ეს გაიდლაინი უნდა იყოს მოხსენიებული, როგორც: "Coutinho CM, სოტირიადის A, Odibo A, Khalil A, D’Antonio F, Fel- tovich H, Salomon LJ, Sheehan P, Napolitano R, Berghella V, da Silva Costa F, ISUOG-ის სახელით კლინიკური სტანდარტების კომიტეტი. ISUOG პრაქტიკის სახელმძღვანელო- ხაზები: ულტრაბგერის როლი სპონტანურ პროგნოზში ნეოზური ნაადრევი მშობიარობა. ულტრაბგერითი მეან გინეკოლი 2022. DOI:10.1002/uog.26020.

ლიტერატურა

1. ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია. რეკომენდებული განმარტებები, ტერმინოლოგია და

ფორმატი პერინატალურ პერიოდთან დაკავშირებული სტატისტიკური ცხრილებისთვის და ახალი სერტიფიკატის გამოყენება პერინატალური სიკვდილიანობის მიზეზებისთვის. Acta Obstet Gynecol Scand 1977; 56: 247–253. 2. ტაკერი ჯ.მ., გოლდენბერგი რ.ლ., დევისი რ.ო., კოპერი რ.ლ., ვინკლერი ს.ლ., ჰაუთი ჯ.ს. ნაადრევი მშობიარობის ეტიოლოგია გაჭირვებულ მოსახლეობაში: არის თუ არა პრევენცია ლოგიკური მოლოდინი? Obstet Gynecol 1991; 77: 343–347. 3. გოლდენბერგი რ.ლ. ნაადრევი მშობიარობის მართვა. Obstet Gynecol 2002; 10:

1020–1037. 4. ჩავანპაიბუნი ს., ვოგელი ჯ.პ., მოლერი ა.ბ., ლუმბიგანონი პ., პეტზოლდი მ., ჰოგანი დ., ლანდოული ს., ჯამპათონგ ნ., კონგვატანაკულ კ., ლაოპაიბუნი მ., ლუისი ს., რატანაკანოკჩაი ს., ტენგ დ.ნ., ტინხამროპი ჯ., ვატანანირუნ კ., ჟანგი ჯ., ჟოუ ვ., გულმეზოღლუ ა.მ. ნაადრევი მშობიარობის დონის გლობალური, რეგიონული და ეროვნული შეფასებები 2014 წელს: სისტემატური მიმოხილვა და მოდელირების ანალიზი. Lancet Glob Heal 2019; 7: e37–46. ბლენკოუ ჰ., კუსენსი ს., ჩოუ დ., ოსტერგაარდი მ., სეი ლ., მოლერი ა.ბ., კინი მ., ლოუნ ჯ. ნაადრევად დაბადებული: 15 მილიონი ნაადრევი მშობიარობის გლობალური ეპიდემიოლოგია. რეპროდუქციული ჯანმრთელობა 2013; 10: S2. 6. კემპბელი ს. სპონტანური ნაადრევი მშობიარობის პრევენცია: საშვილოსნოს ყელის სიგრძის უნივერსალური შეფასება და ვაგინალური პროგესტერონი მოკლე საშვილოსნოს ყელის მქონე ქალებში: მოქმედების დროა! Am J Obstet Gynecol 2018; 218: 151–158. 7. მედიცინის ინსტიტუტის (აშშ) კომიტეტი ნაადრევი მშობიარობის გაგებისა და ჯანსაღი შედეგების უზრუნველყოფის შესახებ. ნაადრევი მშობიარობა: მიზეზები, შედეგები და პრევენცია, Behrman RE, Butler AS (რედ.). National Academies Press (აშშ): ვაშინგტონი (კოლუმბიის ოლქი), 2007. 8. ჯონსტონი კ.მ., გუჩ კ., კოროლი ე., ვო პ., ეიავო ო., ბრედტი პ., ლევი ა. ნაადრევი მშობიარობის ეკონომიკური ტვირთი კანადაში. BMC Pediatr 2014; 14: 93. 9. რომერო რ., დეი ს.კ., ფიშერი ს.ჯ. ნაადრევი მშობიარობა: ერთი სინდრომი, მრავალი მიზეზი. Science 2014; 345: 760–765. 10. რომერო რ. სპონტანური ნაადრევი მშობიარობის პროგნოზირება და პრევენცია შესაძლებელია. ულტრაბგერითი გამოკვლევა მეან-გინეკოლოგია 2021; 57: 19–21. 11. იამს ჯ.დ., გოლდენბერგ რ.ლ., მეის პ.ჯ., მერსერ ბ.მ., მოავად ა., დას ა., თომ ე., მაკნელის დ., კოპერ რ.ლ., ჯონსონ ფ., რობერტს ჯ.მ. საშვილოსნოს ყელის სიგრძე და სპონტანური ნაადრევი მშობიარობის რისკი. N Engl J Med 1996; 334: 567–573. 12. რომერო რ., კონდე-აგუდელო ა., და ფონსეკა ე., ო’ბრაიენ ჯ.მ., ცეტინგოზ ე., კრიზი გ.ვ., ჰასან ს.ს., ნიკოლაიდეს კ.ჰ. ვაგინალური პროგესტერონი ნაადრევი მშობიარობის პრევენციისთვის და არასასურველი პერინატალური შედეგები მოკლე საშვილოსნოს ყელის მქონე ერთნაყოფიან ორსულობებში: ინდივიდუალური პაციენტების მონაცემების მეტაანალიზი. Am J Obstet Gynecol 2018; 218: 161–180. ვერნერ ე.ფ., ჰან ს.ს., პეტკერ ს.მ., ბუჰიმსჩი ს.ს., კოპელი ჯ.ა., ფუნაი ე.ფ., ტუნგ ს.ფ. საშვილოსნოს ყელის სიგრძის უნივერსალური სკრინინგი ნაადრევი მშობიარობის თავიდან ასაცილებლად: ხარჯთეფექტურობის ანალიზი. ულტრაბგერითი Obstet Gynecol 2011; 38: 32–37. ვერნერ ე.ფ., ჰამელი მ.ს., ორჟეჩოვსკი კ., ბერგელა ვ., ტუნგ ს.ფ. ტრანსვაგინალური ულტრაბგერითი საშვილოსნოს ყელის სიგრძის სკრინინგის ხარჯთეფექტურობა ერთნაყოფიან

ორსულებში, რომლებსაც არ აღენიშნებოდათ ნაადრევი მშობიარობა: განახლება. Am J Obstet

Gynecol 2015; 213: 554.e1–6.

ბერგელა ვ., პალასიო მ., ნეს ა., ალფირევიჩ ზ., ნიკოლაიდეს კ.ჰ., საკონე გ. საშვილოსნოს ყელის

სიგრძის სკრინინგი ნაადრევი მშობიარობის პრევენციისთვის ერთნაყოფიანი ორსულობის დროს ნაადრევი მშობიარობის საფრთხის დროს: რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების სისტემატური მიმოხილვა და მეტაანალიზი ინდივიდუალური პაციენტის დონის მონაცემების გამოყენებით. ულტრაბგერითი მეანობა-გინეკოლოგია 2017; 49: 322–329. 16. კონდე-აგუდელო ა., რომერო რ., და ფონსეკა ე., ო’ბრაიენი ჯ.მ., ცეტინგოზ ე., კრიზი გ.ვ., ჰასან ს.ს., ერეზი ო., პაკორა პ., ნიკოლაიდეს კ.ჰ. ვაგინალური პროგესტერონი ისეთივე ეფექტურია, როგორც საშვილოსნოს ყელის სერკლაჟი ნაადრევი მშობიარობის პრევენციისთვის ქალებში, რომლებსაც აქვთ ერთნაყოფიანი ორსულობა, წინა სპონტანური ნაადრევი მშობიარობა და მოკლე საშვილოსნოს ყელი: განახლებული არაპირდაპირი შედარებითი მეტაანალიზი. Am J Obstet Gynecol 2018; 219: 10–25. 17. ნიუნჰემი ჯ.პ., უაით ს.ვ., მეჰარი ს., ლი ჰ.ს., პედრეტი მ.კ., არესე ს.ა., კილანი ჯ.ა., კემპი მ.ვ., დიკინსონი ჯ.ე., დოჰერტი დ.ა. ნაადრევი მშობიარობის შემცირება შტატის მასშტაბით მრავალმხრივი პროგრამით: დანერგვის კვლევა. Am J Obstet Gynecol 2017; 216: 434–442. 18. სონი მ., გრობმანი ვ.ა., აიალა ნ.კ., მილერი ეს. უნივერსალური ტრანსვაგინალური საშვილოსნოს ყელის სიგრძის სკრინინგის პროგრამა შუა ტრიმესტრში და მასთან დაკავშირებული ნაადრევი მშობიარობის მაჩვენებლის შემცირება. Am J Obstet Gynecol 2016; 214: 365.e1–5. 19. დედათა და ნაყოფის მედიცინის საზოგადოება (SMFM). ელექტრონული მისამართი: pubs@smfm, მაკინტოში ჯ., ფელტოვიჩი ჰ., ბერგელა ვ., მანუკ თ. რუტინული საშვილოსნოს ყელის სიგრძის სკრინინგის როლი შერჩეულ მაღალი და დაბალი რისკის მქონე ქალებში ნაადრევი მშობიარობის პრევენციისთვის. Am J Obstet Gynecol 2016; 215: B2–B7. 20. დი რენცო გ.ს., გრატაკოსი ე., კურცერი მ., მელოუნი ფ., ნამბიარი ს., სიერა ნ., იანგ ჰ., ფუხტნერი ს., ბერგელა ვ., კასტელაზო მორალესი ე., ჰანსონი მ., ჰოდი მ., ვილი ი., ვისერი გ., სიმპსონი ჯ.ლ., ადრა ა., ბატაევა რ., ჩმაიტ რ.ჰ., ჩენგი ი., ჰაიეტი ჯ., ჯიარდინა ი., მორისონი ჯ., ნაზარეთი ა., პუნი სილ., კვინტერო რ., სეპულვედა ვ., ტოსტო ვ. კარგი კლინიკური პრაქტიკის რჩევები: ნაადრევი მშობიარობის და მემბრანების ნაადრევი ნაადრევი რღვევის პროგნოზირება. Int J Gynecol Obstet 2019; 144: 340–346. 21. Adams MM, Elam-Evans LD, Wilson HG, Gilbertz DA. ნაადრევი მშობიარობის რეციდივის მაჩვენებლები და ფაქტორები. J Am Med Assoc 2000; 283: 1591–1596. 22. Ananth CV, Getahun D, Peltier MR, Salihu HM, Vintzileos AM. სპონტანური და სამედიცინო ჩვენებით ნაადრევი მშობიარობის რეციდივი. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 643–650. 23. Honest H, Bachmann LM, Sundaram R, Gupta JK, Kleijnen J, Khan KS. ნაადრევი მშობიარობის პროგნოზირებისას რისკის ქულების სიზუსტე - სისტემატური მიმოხილვა. J Obstet Gynecol (ლაჰორი) 2004; 24: 343–359. 24. ალექსანდრე ს., ბულვენი მ., სეისენსი გ., ჰაელტერმანი ე., ჟანგ ვ.ჰ. ორსულობის დროს საშვილოსნოს ყელის განმეორებითი ციფრული შეფასება ნაადრევი მშობიარობის რისკის ქვეშ მყოფი ქალების იდენტიფიცირებისთვის. Cochrane Database Syst Rev 2010; 6: CD005940. 25. ბაქსტერი ჯ.კ., ადაირ ს.დ., პაიდასი მ.ჯ., ჰოფმანი მ.კ., კიველი ფ.ჯ., სებრიკი დ., როსი მ.გ.

ცერვიკომეტრის შეფასება ტრანსვაგინალურ ულტრაბგერით გამოკვლევასთან შედარებით მოკლე

საშვილოსნოს ყელის სიგრძის მქონე ქალების იდენტიფიცირებისთვის: მულტიცენტრული კვლევა. Am J Obstet Gynecol 2016; 215: 229.e1–7. 26. ანდერსენი ჰ.ფ., ნუჯენტი ს.ე., ვონტი ს.დ., ჰაიაში რ.ჰ. ნაადრევი მშობიარობის რისკის პროგნოზირება საშვილოსნოს ყელის სიგრძის ულტრაბგერითი გაზომვით. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 859–867. 27. გოლდბერგი ჯ., ნიუმენი რ.ბ., რასტი პ.ფ. საშვილოსნოს ყელის სიგრძის ციფრული და ენდოვაგინალური ულტრაბგერითი გაზომვების დამკვირვებელთა შორის სანდოობა. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 853–858. 28. ნაყოფის მედიცინის ფონდი. განათლება. საშვილოსნოს ყელის შეფასება. ინტერნეტზე დაფუძნებული კურსი. https://www.fetalmedicine.org/education/cervical-assessment. 29. პერინატალური ხარისხის ფონდი. CLEAR. საშვილოსნოს ყელის სიგრძის განათლება და მიმოხილვა. https://clear.perinatalquality.org. 30. კაგან კო, სონეკ ჯ. საშვილოსნოს ყელის სიგრძის გაზომვის წესი. ულტრაბგერითი გამოკვლევა Obstet Gynecol 2015; 45: 358–362. 31. ჰერნანდეს-ანდრადე ე, რომერო რ, აჰნ ჰ, ჰუსეინი ი, იეო ლ, კორზენიევსკი ს.ჯ., ჩაივორაპონგსა თ., ჰასან ს.ს. საშვილოსნოს ყელის სიგრძის ტრანსაბდომინალური შეფასება ორსულობის დროს ვერ ავლენს ქალების მნიშვნელოვან რაოდენობას, რომლებსაც აქვთ მოკლე საშვილოსნოს ყელი. J Matern Neonatal Med 2012; 25: 1682–1689. 32. ხალიფე ა, ბერგელა ვ. საშვილოსნოს ყელის სიგრძის უნივერსალური სკრინინგი ერთნაყოფიან ორსულობებში წინა ნაადრევი მშობიარობის გარეშე: ათი მიზეზი, თუ რატომ უნდა იქნას გამოყენებული. Am J Obstet Gynecol 2016; 214: 603.e1–5. 33. ფრიდმანი AM, სრინივასი SK, პარი ს, ელოვიცი MA, ვანგ E, შვარცი N. შეიძლება თუ არა ტრანსაბდომინალური ულტრაბგერითი გამოკვლევის გამოყენება საშვილოსნოს ყელის მოკლე სიგრძის სკრინინგ ტესტად? Am J Obstet Gynecol 2013; 208: 190.e1–7. 34. პრაქტიკის ბიულეტენების კომიტეტი - მეანობა, ამერიკის მეან-გინეკოლოგთა კოლეჯი. პრაქტიკის ბიულეტენი №130: ნაადრევი მშობიარობის პროგნოზირება და პრევენცია. Obstet Gynecol 2012; 120: 964–973. 35. სონი M, მილერი ES. ნაადრევი მშობიარობის პროგნოზირება: საშვილოსნოს ყელის სიგრძე და ნაყოფის ფიბრონექტინი. Semin Perinatol 2017; 41: 445–451. 36. ტო MS, სკენტუ C, ჩან C, ზაგალიკი A, ნიკოლაიდეს KH. საშვილოსნოს ყელის შეფასება რუტინული 23-კვირიანი სკანირების დროს: სტანდარტიზაციის ტექნიკა. ულტრაბგერითი მეან-გინეკოლოგია 2001; 17: 217–219. 37. სალომონი ლ.ჯ., დიაზ-გარსია ს., ბერნარ ჯ.პ., ვილი ი. საშვილოსნოს ყელის სიგრძის საცნობარო დიაპაზონი მთელი ორსულობის განმავლობაში: არაპარამეტრული LMS-ზე დაფუძნებული მოდელი, გამოყენებული დიდ ნიმუშზე. ულტრაბგერითი მეან-გინეკოლოგია 2009; 33: 459–464. 38. ჰითი ვ.ს., საუთჰოლი თ.რ., სოუკა ა.პ., ნოვაკოვი ა., ნიკოლაიდესი კ.ჰ. საშვილოსნოს ყელის სიგრძე ორსულობის 23-ე კვირაზე: დემოგრაფიულ მახასიათებლებთან და წინა მეან-გინეკოლოგიურ ისტორიასთან კავშირი. ულტრაბგერითი მეან-გინეკოლოგია 1998; 12:

304–311. 39. ბორტოლეტტო თ.გ., სილვა თ.ვ., ბოროვაკ-პინეირო ა., პერეირა ს.მ., სილვა ად., ფრანც ¸ა მს., ჰატანაკა ა.რ., არგენტონი ჯ.პ., პასინი რ., მოლ ბ.ვ., ჩეკატი ჯ.გ., პაკანელა რ.კ. საშვილოსნოს ყელის სიგრძე განსხვავდება სხვადასხვა პოპულაციისა და გესტაციური შედეგების გათვალისწინებით: შედეგები სისტემატური მიმოხილვისა და მეტაანალიზიდან. PLoS One; 2021; 16:e0245746. 40. გრაიმს-დენისი ჯ., ბერგელა ვ. საშვილოსნოს ყელის სიგრძე და ნაადრევი მშობიარობის პროგნოზირება. Curr Opin Obstet Gynecol 2007; 19: 191–195. 41. ბერგელა ვ., რომან ა., დასკალაკის ს., ნეს ა., ბაქსტერი ჯ.კ. გესტაციური ასაკი საშვილოსნოს ყელის სიგრძის გაზომვისას და ნაადრევი მშობიარობის შემთხვევები. Obstet Gynecol 2007; 110: 311–317. 42. ბერგელა ვ., ტალუჩი მ., დესაი ა. პროგნოზირებს თუ არა საშვილოსნოს ყელის სიგრძის ტრანსვაგინალური ულტრაბგერითი გაზომვა 14 კვირამდე მაღალი რისკის მქონე ორსულობებში ნაადრევ მშობიარობას? Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 140–144. 43. ლუდმირ ჯ. საშვილოსნოს ყელის უკმარისობის სონოგრაფიული გამოვლენა. Clin Obstet Gynecol 1988; 31: 101–109. 44. დომინ ს.მ., სმიტი ე.ჯ., ტერპლანი მ. საშვილოსნოს ყელის სიგრძის ტრანსვაგინალური ულტრაბგერითი გაზომვა, როგორც ნაადრევი მშობიარობის პროგნოზირების ფაქტორი: სისტემატური მიმოხილვა მეტაანალიზით. Ultrasound Q 2010; 26: 241–248. 45. ოუენ ჯ., იოსტი ნ., ბერგელა ვ., თომ ე., სვეინი მ., დილდი გ.ა., მიოდოვნიკი მ., ლანგერი ო., სიბაი ბ., მაკნელისი დ. ენდოვაგინალური სონოგრაფია ტრიმესტრის შუა პერიოდში ქალებში, რომლებსაც სპონტანური ნაადრევი მშობიარობის მაღალი რისკი აქვთ. JAMA 2001; 286: 1340–1348. 46. ბერგელა ვ., ოუენ ჯ., მაკფერსონი ს., იოსტი ნ., სვეინი მ., დილდი გ.ა., მიოდოვნიკი მ., ლანგერი ო., სიბაი ბ. საშვილოსნოს ყელის ძაბრისებრი დეფორმაციის ბუნებრივი ისტორია ქალებში, რომლებსაც სპონტანური ნაადრევი მშობიარობის მაღალი რისკი აქვთ. Obstet Gynecol 2007; 109: 863–869. 47. კუსანოვიჩი ჯ.პ., ესპინოზა ჯ., რომერო რ., გონჩ ალვეს ლ.ფ., ნიენ ჯ.კ., სოტო ე., ხალეკი ნ., კამაჩო ნ., ჰენდლერი ი., მიტალი პ., ფრილ ლ.ა., გოტჩი ფ., ერეზ ო., თან ნგ., მაზაკი-ტოვი ს., შონ მ.ლ., ჰასან ს.ს. ამნიონური სითხის „ნალექის“ არსებობის კლინიკური მნიშვნელობა ასიმპტომურ პაციენტებში, რომლებსაც აღენიშნებათ სპონტანური ნაადრევი მშობიარობის მაღალი რისკი. ულტრაბგერითი მეან-გინეკოლოგია 2007; 30: 706–714. 48. ბუჯოლდი ე., პასკიე ჯ.ს., სიმონო ჯ., არპინი მ.ჰ., დუპერონი ლ., მორენსი ა.მ., აუდიბერტი ფ. ამნიონური ნალექი, მოკლე ვერვიქსი და ნაადრევი მშობიარობის რისკი. J Obstet Gynaecol Canada 2006; 28: 198–202. 49. რომერო რ., შაუდინი ს., კუსანოვიჩი ჯ.პ., გორური ა., გოტჩი ფ., ვებსტერი პ., ნჰან-ჩანგი ს.ლ., ერეზი ო., კიმ ს.ჯ., ესპინოზა ჯ., გონჩალვესი ლ.ფ., ვაისბუხი ე., მაზაკი-ტოვი ს., ჰასანი ს.ს., კოსტერტონი ჯ.ვ. მიკრობული ბიოაპლიკაციის აღმოჩენა ინტრაამნიონური ინფექციის დროს. Am J Obstet Gynecol 2008; 198: 135.e1–5. 50. იოსტი ნ.პ., ოუენი ჯ., ბერგელა ვ., მაკფერსონი ს., სვეინი მ., დილდი ჯ.ა., მიოდოვნიკი მ., ლანგერი ო., სიბაი ბ. მეორე ტრიმესტრის საშვილოსნოს ყელის სონოგრაფია: საშვილოსნოს ყელის სიგრძის გარდა სხვა მახასიათებლები სპონტანური ნაადრევი მშობიარობის პროგნოზირებისთვის. Obstet Gynecol 2004; 103: 457–462. 51. კოვაჩევიჩი გ.ჯ., გაიჩი ს.ა., ლავინი ჯ.პ., ჰოპკინსი მ.პ.,

კრეინი ს.ს., სტიუარტი ჯ., ნელსონი დ., ლავინი ლ.მ. თრომბოემბოლიური მოვლენების გავრცელება

ქალებში, რომლებსაც ხანგრძლივი წოლითი რეჟიმი ენიშნებათ ნაადრევი მშობიარობის ან საკვერცხეების ნაადრევი გახეთქვის მკურნალობის ნაწილად. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1089–1092. 52. კონვერტინო ვ.ა., ბლუმფილდი ს.ა., გრინლიფ ჯ.ე. საკითხების მიმოხილვა: წოლითი რეჟიმის და შეზღუდული ფიზიკური აქტივობის ფიზიოლოგიური ეფექტები. Med Sci Sports Exerc 1997; 29: 187–190. 53. გრობმანი ვ.ა., გილბერტი ს.ა., იამსი ჯ.დ., სპონგი სი.ი., საადე გ., მერსერი ბ.მ., ტიტა ატ.ნ., როუსი დ.ჯ., სოროკინი ი., ლევენო კ.ჯ., ტოლოსა ჯ.ე., თორპი ჯ.მ., კარიტისი ს.ნ., ვან დორსტენი ჯ.პ. აქტივობის შეზღუდვა მოკლე საშვილოსნოს ყელის მქონე ქალებში. Obstet Gynecol 2013; 121: 1181–1186. 54. საკონე გ., ბერგელა ვ., ვენტურელა რ., დ’ალესანდრო პ., არდუინო ბ., რაფონე ა., ჯუდიჩეპიეტრო ა., ვისენტინ ს., ვიტალიანო ა., მარტინელი პ., ზულო ფ. ვარჯიშის ეფექტები ორსულობის დროს მოკლე საშვილოსნოს ყელის მქონე ქალებში: მეორადი ანალიზი იტალიური პესარიის კვლევიდან ერთნაყოფიან ორსულობებში. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2018; 229: 132–136. 55. კუმარი დ., სპრინგელი ე., მური რ.მ., მერსერი ბ.მ., ფილიპსონი ე., მანსური ჯ.მ., მესიანო ს., შატცი ფ., ლოკვუდი სიჯეი., მური ჯ.ჯ. პროგესტერონი აფერხებს ნაყოფის მემბრანის შესუსტებას in vitro. Am J Obstet Gynecol 2015; 213: 520.e1–9. 56. კუმარ დ., მური რ.მ., მერსერი ბ.მ., მანსურ ჯ.მ., მესიანო ს., შატცი ფ., ლოკვუდი სიჯეი, მური ჯ.ჯ. ადამიანის ნაყოფის მემბრანების გამოყენებით ინ ვიტრო მოდელში, 17-α ჰიდროქსიპროგესტერონის კაპროატი არ არის ოპტიმალური პროგესტოგენი ნაყოფის მემბრანის დასუსტების ინჰიბირებისთვის. Am J Obstet Gynecol 2017; 217: 695.e1–14. 57. მეის პ.ჯ., კლებანოფი მ., თომ ე., დომბროვსკი მ.პ., სიბაი ბ., მოავადი ა.ჰ., სპონგი ს.ი., ჰაუთ ჯ.ს., მიოდოვნიკი მ., ვარნერი მ.ვ., ლევენო კ.ჯ., კარიტისი ს.ნ., იამსი ჯ.დ., ვაპნერი რ.ჯ., კონვეი დ., ო’სალივანი მ.ჯ., კარპენტერი მ., მერსერი ბ., რამინი ს.მ., თორპი ჯ.მ., პისმენი ა.მ. ნაადრევი მშობიარობის განმეორებითი პრევენცია 17 ალფა-ჰიდროქსიპროგესტერონის კაპროატით. N Engl J Med 2003; 348: 2379–2385. 58. და ფონსეკა EB, ბიტარი RE, კარვალიო MHB, ზუგაიბ M. პროგესტერონის პროფილაქტიკური მიღება ვაგინალური სუპოზიტორებით, რათა შემცირდეს სპონტანური ნაადრევი მშობიარობის შემთხვევები მომატებული რისკის მქონე ქალებში: რანდომიზებული პლაცებო-კონტროლირებადი ორმაგი ბრმა კვლევა. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 419–424. 59. ბლექველი ს.კ., ჩაუჰანი ს.პ., გიამფი-ბანერმანი ს., ბიჯიო ჯ.რ., ჰიუზი ბ.ლ., ლუი ჯ.მ., მანუკი ტ.ა., მილერი ჰ.ს., დას აფ., საადე გ.რ., ნილსენი პ., ბეიკერი ჯ., იუზკო ომ., რეზნიჩენკო გ.ი., რეზნიჩენკო ნ.ი., პეკარევი ო., ტატაროვა ნ., გუდემანი ჯ., დანკანი მ., უილიამსი ლ., კროპი ჯ., ბირჩი რ., ჯოზვიაკოვსკი მ.ჯ. 17-OHPC ერთნაყოფიანი ორსულობის დროს განმეორებითი ნაადრევი მშობიარობის პრევენციისთვის (PROLONG კვლევა): მრავალცენტრიანი, საერთაშორისო, რანდომიზებული ორმაგი ბრმა კვლევა. Am J Perinatol 2020; 37: 127–136. 60. ფონსეკა ე.ბ., სელიკი ე., პარა მ., სინგჰი მ., ნიკოლაიდეს კ.ჰ., ნაყოფის მედიცინის ფონდი მეორე ტრიმესტრის სკრინინგის ჯგუფი. პროგესტერონი და ნაადრევი მშობიარობის რისკი მოკლე საშვილოსნოს ყელის მქონე ქალებში. N Engl J Med 2007; 357: 462–469. 61. რომერო რ., ნიკოლაიდეს კ., კონდე-აგუდელო ა., ტაბორი ა., ო’ბრაიენი ჯ.მ., ცეტინგოზ ე., და ფონსეკა ე., კრისი გ.ვ., კლაინი კ., როდე ლ., სომა-პილეი პ., ფუზი ს., კამ ს., ალფირევიჩი ზ., ჰასან ს.ს. ვაგინალური პროგესტერონი ქალებში, რომლებსაც ასიმპტომური ულტრაბგერითი მოკლე

საშვილოსნოს ყელი აქვთ ტრიმესტრში, ამცირებს ნაადრევ მშობიარობას და ახალშობილთა

ავადობას: ინდივიდუალური პაციენტების მონაცემების სისტემატური მიმოხილვა და მეტაანალიზი. Am J Obstet Gynecol 2012; 206: 124.e1–19. 62. ნორმან ჯ.ე., მარლოუ ნ., მესოუ ს.მ., შენან ა., ბენეტი პ.რ., თორნტონ ს., რობსონი ს.კ., მაკკონაჩი ა., პეტროუ ს., სებირე ნ.ჯ., ლავენდერ თ., უაიტი ს., ნორი ჯ. ვაგინალური პროგესტერონის პროფილაქტიკა ნაადრევი მშობიარობის დროს (OPPTIMUM კვლევა): მულტიცენტრული, რანდომიზებული, ორმაგი ბრმა კვლევა. ლანცეტი 2016; 387: 2106–2116. 63. სტიუარტი ლ.ა., სიმონდსი მ., დულეი ლ., ლიუელინი ა., შარიფი ს., უოკერი რ.ა., ბერესფორდი ლ., რაიტი კ., აბულგარი მ.მ., ალფირევიჩი ზ., აზარგუნი ა., ბაგა რ., ბაჰრამი ე., ბლექველი ს.კ., კარიტისი ს.ნ., კომბსი ს.ა., კროსველი ჯ.მ., კროუტერი ს.ა., დას აფ., დიკერსინი კ., დიტცი კ.ს., ელიმიანი ა., გრობმანი ვ.ა., ჰოდკინსონი ა., მორელი კ.ა., მაკკენა დ.ს., მოლი ბ.ვ., მოლი კ., მიულერი ჯ., ნასარი ა., ნორმანი ჯ.ე., ნორი ჯ., ო’ბრაიენი ჯ.მ., პორჩერი რ., რაჯარამი ს., როდი ლ., რაუსი დი.ჯ., საკალა ს., შუიტი ე., სენატი მ.ვ., სიმპსონი ჯ.ლ., სმიტი კ., ტაბორი ა., თომი ე.ა., ვან ოსი მ.ა., უიტლოკი ე.პ., ვუდი ს., უოლი თ. შეფასება პროგესტოგენები ნაადრევი მშობიარობის პრევენციისთვის საერთაშორისო კოლაბორაცია (EPPPIC):