ნაყოფის ცენტრალური ნერვული სისტემის სონოგრაფიული გამოკვლევა

ISUOG-ის პრაქტიკული სახელმძღვანელო პრინციპები (განახლებულია): ნაყოფის ცენტრალური ნერვული სისტემის სონოგრაფიული გამოკვლევა

ნაწილი 1: სკრინინგის პროცედურები და ჩვენებები მიზნობრივი ნეიროსონოგრაფიისთვის

შესავალი

ცენტრალური ნერვული სისტემის (ცნს) მანკები ნაყოფის განვითარების ყველაზე გავრცელებულ ანომალიებს შორისაა. ნერვული მილის დახურვის დეფექტები ცნს-ის ყველაზე გავრცელებული მანკებია, რომლებიც 1000 ცოცხალ დაბადებაზე 1–2 შემთხვევის სიხშირით გვხვდება.

ნორმალური ნერვული მილის დროს ქალასშიდა დაზიანებების სიხშირე უცნობია, რადგან ბევრი მათგანი, სავარაუდოდ, დაბადებისას შეუმჩნეველი რჩება და მოგვიანებით ვლინდება. თუმცა, გრძელვადიანი დაკვირვების კვლევები ვარაუდობენ, რომ ასეთი მანკების სიხშირემ შეიძლება 100 ცოცხალ დაბადებაზე 1-ს მიაღწიოს.

30 წელზე მეტი ხნის განმავლობაში ულტრაბგერითი გამოკვლევა ცნს-ის მანკების გამოვლენის ძირითადი დიაგნოსტიკური ინსტრუმენტი იყო.

ამ სახელმძღვანელოს მიზანია განიხილოს ტექნიკური ასპექტები, რომლებიც გამოიყენება ნაყოფის ტვინის ვიზუალიზაციის ოპტიმიზაციისთვის მისი ანატომიის შესაფასებლად, რაც ამ დოკუმენტში მოხსენიებული იქნება, როგორც „ძირითადი გამოკვლევა“.

ეს სახელმძღვანელო ასევე წარმოადგენს ჩვენებებს ნაყოფის ცნს-ის დეტალური შეფასებისთვის, რომელსაც ეწოდება „მიზნობრივი ნაყოფის ნეიროსონოგრაფია“ — ნაყოფის ტვინისა და ზურგის ტვინის სპეციალიზებული გამოკვლევა, რომელიც მოითხოვს სიღრმისეულ ექსპერტიზასა და დახვეწილ ულტრაბგერით აღჭურვილობას.

ეს გამოკვლევა აღწერილია ამ სახელმძღვანელოს მეორე ნაწილში, რომელიც ასევე განიხილავს ნაყოფის ტვინის მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიის (MRI) ჩვენებებს.

ზოგადი მოსაზრებები

გესტაციური ასაკი

რეკომენდაციები

• ცენტრალური ნერვული სისტემის ანომალიების სკრინინგის სპეციალისტები უნდა იცნობდნენ ცენტრალური ნერვული სისტემის ნორმალურ იერსახეს ნებისმიერ გესტაციურ ასაკში (კარგი პრაქტიკის პრინციპები).

ტვინისა და ზურგის ტვინის ულტრაბგერითი სურათი იცვლება ორსულობის განმავლობაში. დიაგნოსტიკური შეცდომების თავიდან ასაცილებლად, აუცილებელია ორსულობის სხვადასხვა ეტაპზე ნაყოფის ცენტრალური ნერვული სისტემის ნორმალური ანატომიის კარგად გაგება.

ცენტრალური ნერვული სისტემის ანომალიების დიაგნოსტიკის ყველაზე დიდი ძალისხმევა ორსულობის მეორე ტრიმესტრის შუა პერიოდშია ორიენტირებული; ამიტომ რეკომენდებულია...

რეკომენდაციების გამოყენება ამ პერიოდში. თუმცა, ბოლო ათწლეულის განმავლობაში აშკარა გახდა, რომ ცენტრალური ნერვული სისტემისა და ნერვული მილის ანომალიების, ძირითადად დორსალური და რომბენცეფალური ინდუქციური დეფექტების, მზარდი რაოდენობა შეინიშნება პირველი ტრიმესტრის ბოლოდან. მიუხედავად იმისა, რომ ასეთი ანომალიები ანომალიების უმცირესობას წარმოადგენს, ისინი ზოგადად მძიმეა და, შესაბამისად, განსაკუთრებულ ყურადღებას იმსახურებენ.

მიუხედავად იმისა, რომ ორსულობის ადრეულ ეტაპზე დიაგნოზი სპეციალიზებულ უნარებს მოითხოვს, ყოველთვის გონივრულია ამ პერიოდში ნაყოფის თავისა და ტვინის გამოკვლევა. ორსულობის 12–15 კვირაზე ადრეული ნაყოფის ნეიროსონოგრაფიის ჩატარების უპირატესობა ის არის, რომ თავის ქალას ძვლები ჯერ კიდევ თხელია და შესაძლებელია ტვინის სტრუქტურების გამოკვლევა პრაქტიკულად ნებისმიერი სკანირების კუთხიდან, განსაკუთრებით მაღალი სიხშირის ტრანსვაგინალური ზონდით.

როგორც წესი, ნაყოფის ცენტრალური ნერვული სისტემის დამაკმაყოფილებელი შეფასება შესაძლებელია პირველი ტრიმესტრის ბოლოდან. ორსულობის პროგრესირებასთან ერთად ქალასშიდა სტრუქტურების ვიზუალიზაცია უფრო რთულდება ქალას ძვლების პროგრესული ოსიფიკაციის გამო.

ტექნიკური ფაქტორები

ულტრაბგერითი ზონდები

მაღალი სიხშირის ულტრაბგერითი ზონდები აუმჯობესებს სივრცით გარჩევადობას, მაგრამ ამცირებს ულტრაბგერითი სხივის შეღწევადობას. ოპტიმალური ზონდისა და ოპერაციული სიხშირის არჩევანი დამოკიდებულია რიგ ფაქტორებზე, მათ შორის დედის სხეულის მასის ინდექსზე, ნაყოფის პოზიციასა და გამოყენებულ მიდგომაზე.

„ძირითადი“ გამოკვლევების უმეტესობა შეიძლება დამაკმაყოფილებლად ჩატარდეს 3–5 MHz სიხშირის ტრანსაბდომინალური ზონდებით, თუმცა ასევე შესაძლებელია თანამედროვე ფართოზოლოვანი ზონდების გამოყენება.

ვიზუალიზაციის პარამეტრები

ნაყოფის ტვინის შეფასება, როგორც წესი, ხორციელდება ნაცრისფერი B-რეჟიმის გამოყენებით. ქსოვილოვანი ჰარმონიკების გამოყენებამ შეიძლება გააუმჯობესოს წვრილი ანატომიური დეტალების აღმოჩენა, განსაკუთრებით იმ პაციენტებში, რომლებსაც ვიზუალიზაციის პრობლემები აქვთ.

ნაყოფის ტვინის სკრინინგი ორსულობის 18 კვირის შემდეგ

ხარისხობრივი შეფასება

რეკომენდაციები

• ტრანსაბდომინალური სონოგრაფია არის ნაყოფის ცენტრალური ნერვული სისტემის სკრინინგის არჩევის მეთოდი დაბალი რისკის მქონე ორსულობებში მეორე ტრიმესტრში. ეს გამოკვლევა უნდა მოიცავდეს ნაყოფის თავისა და ხერხემლის შეფასებას (კარგი პრაქტიკის პრინციპები).

დაბალი რისკის მქონე ორსულობების მეორე ტრიმესტრში ნაყოფის ცენტრალური ნერვული სისტემის საბაზისო სკრინინგი უნდა მოიცავდეს ნაყოფის თავისა და ხერხემლის შეფასებას.

ტრანსაბდომინალური სონოგრაფიის გამოყენებით შეფასება ორ ღერძულ სიბრტყეში საშუალებას იძლევა ვიზუალიზებული იყოს ტვინის შესაბამისი სტრუქტურები, რათა შეფასდეს ნაყოფის ტვინის ანატომიური მთლიანობა.

ეს სიბრტყეები ჩვეულებრივ მოიხსენიება, როგორც ტრანსვენტრიკულური (სურ. 2ა) და ტრანსცერებრული (სურ. 2ბ) სიბრტყეები. ხშირად ემატება მესამე სიბრტყეც, ე.წ. ტრანსთალამური სიბრტყე (სურ. 2გ), ძირითადად ბიომეტრიული მიზნებისთვის.

სტრუქტურები, რომლებიც უნდა შეფასდეს რუტინული გამოკვლევის დროს, მოიცავს გვერდით პარკუჭებს, ნათხემს, დიდ ცისტერნას, ასევე ღრუ სეპტა პელუციდას (CSP). სურათებში ასევე უნდა იყოს მითითებული თავის ფორმა და ტვინის ტექსტურა (ცხრილი 1).

სურათი 1. ნაყოფის ტვინში ნორმალური მორფოლოგიური ცვლილებები ორსულობის განმავლობაში, ვიზუალიზებული სონოგრაფიული გამოკვლევით ღერძულ კვეთებში: ტრანსვენტრიკულური, ტრანსთალამური და ტრანსცერებრული სიბრტყეები ორსულობის 12, 21 და 32 კვირის განმავლობაში.

ყურადღება მიაქციეთ ლატერალურ პარკუჭებსა და ქოროიდულ წნულებში მნიშვნელოვან სტრუქტურულ ცვლილებებს ორსულობის პირველი ტრიმესტრის ბოლოდან მეორე ტრიმესტრამდე, ასევე სეპტუმ პელუციდუმის გამოჩენას, რომელიც მხოლოდ...

ტრანსაბდომინალური სონოგრაფიის გამოყენებით შეფასება ორ ღერძულ სიბრტყეში საშუალებას იძლევა ვიზუალიზდეს შესაბამისი ტვინის სტრუქტურები, რათა შეფასდეს ნაყოფის ტვინის ანატომიური მთლიანობა.

ეს სიბრტყეები ჩვეულებრივ მოიხსენიება, როგორც ტრანსვენტრიკულური (სურ. 2ა) და ტრანსცერებრული (სურ. 2ბ) სიბრტყეები. ხშირად ემატება მესამე სიბრტყეც — ე.წ. ტრანსთალამური სიბრტყე (სურ. 2გ), რომელიც ძირითადად ბიომეტრიული მიზნებისთვის გამოიყენება.

რუტინული გამოკვლევის დროს უნდა შეფასდეს გვერდითი პარკუჭები, ნათხემი, დიდი ცისტერნა და ღრუ სეპტა პელუციდასი (CSP). ასევე შეფასებული უნდა იყოს თავის ფორმა და ტვინის ტექსტურა (ცხრილი 1).

სურათი 1. ნაყოფის ტვინში ნორმალური მორფოლოგიური ცვლილებები ორსულობის განმავლობაში, ვიზუალიზებული სონოგრაფიული გამოკვლევით ღერძულ კვეთებში: ტრანსვენტრიკულური, ტრანსთალამური და ტრანსცერებრული სიბრტყეები ორსულობის 12, 21 და 32 კვირაზე. ყურადღება მიაქციეთ ლატერალურ პარკუჭებსა და ქოროიდულ წნულებში მნიშვნელოვან სტრუქტურულ ცვლილებებს ორსულობის პირველი ტრიმესტრის ბოლოდან მეორე ტრიმესტრამდე, ასევე სეპტუმ პელუციდუმის გამოჩენას, რომელიც იწყება მეორე ტრიმესტრში. თუმცა, ლატერალური პარკუჭების სიგანე მეორე და მესამე ტრიმესტრებში შედარებით სტაბილური რჩება.

სურ. 2. ნაყოფის ცენტრალური ნერვული სისტემის სკრინინგი (21 კვირა) სამ ღერძულ სიბრტყეში.

(ა) ტრანსვენტრიკულური სიბრტყე — აჩვენებს გვერდითი პარკუჭების წინა და უკანა რქებს. მძიმეს ფორმის წინა რქები ცენტრალურად იყოფა ღრუ სეპტა პელუციდას (CSP) მიერ. ასევე ჩანს გვერდითი პარკუჭის წინაგული და უკანა რქა ქოროიდული წნულით, რომელიც გადამყვანიდან უფრო დისტალურად მდებარეობს. პარიეტო-კეფის ღარი წარმოადგენს ანატომიურ საცნობარო წერტილს გვერდითი პარკუჭის სიგანის გასაზომად.

(ბ) ტრანსცერებრული სიბრტყე — გადამყვანი ოდნავ უკან უნდა გადაიხაროს, რათა გამოჩნდეს შუა და უკანა ფოსოს სტრუქტურები: თალამუსი (Th), ნათხემის ნახევარსფეროები, ნათხემის ვერმისი (პეპლის ფორმით) და რეტროცერებრული ანექოგენური სივრცე, რომელიც შეესაბამება დიდ ცისტერნას (CM).

(გ) ტრანსთალამური სიბრტყე — ხშირად გამოიყენება ნაყოფის თავის ბიომეტრიისთვის (ბიპარიეტალური დიამეტრი, ფრონტო-კეფის მანძილი და თავის გარშემოწერილობა). იგი მდებარეობს ტრანსვენტრიკულური სიბრტყის ქვემოთ და პარალელურად. ამ სიბრტყეში ჩანს თალამუსი, გვერდითი პარკუჭების წინა რქები, წინაგულების ნაპრალები (AFC) და ჰიპოკამპის გირუსები ორმხრივად. სურათის ზედა მარცხენა კუთხეში მოცემული სქემა ასახავს ღერძული სიბრტყეების მდებარეობას.

ცხრილი 1. ნაყოფის ცენტრალური ნერვული სისტემის სკრინინგის დროს შესაფასებელი სტრუქტურები:

1. თავის ფორმა
2. გვერდითი პარკუჭები
3. ღრუ სეპტა პელუციდასი (CSP)
4. თალამუსი
5. ნათხემი
6. დიდი ცისტერნა
7. ხერხემალი

ტრანსვენტრიკულური სიბრტყე (სურ. 2ა)

რეკომენდაციები

1. ტრანსვენტრიკულურ სიბრტყეში უნდა შეფასდეს და დაფიქსირდეს ტრანსდუსერისგან დისტალურად მდებარე გვერდითი პარკუჭის ვესტიბულის კონფიგურაცია და ღრუ სეპტა პელუციდას (CSP) არსებობა (კარგი პრაქტიკის პრინციპები).

ტრანსვენტრიკულური სიბრტყე აჩვენებს გვერდითი პარკუჭების წინა და უკანა რქებს. წინა (შუბლის) რქები სითხით სავსე, მძიმეს ფორმის სტრუქტურებია. მათი მედიალური კედელი ესაზღვრება ღრუ სეპტა პელუციდას (CSP).

ღრუ სეპტა პელუციდასი სითხით სავსე სტრუქტურაა, რომელიც შემოსაზღვრულია თხელი მემბრანებით. ორსულობის გვიან პერიოდში ან ახალშობილობის ადრეულ ეტაპზე ეს მემბრანები იხურება და წარმოქმნის სეპტუმ პელუციდუმს.

ღრუ სეპტა პელუციდასი ვიზუალიზდება ორსულობის 17–20 კვირიდან. ტრანსაბდომინალური სკანირებისას იგი ყოველთვის უნდა ჩანდეს 17–37 კვირის პერიოდში ან მაშინ, როდესაც ბიპარიეტალური დიამეტრი 44–88 მმ-ია. პირიქით, 16 კვირამდე ან 37 კვირის შემდეგ მისი არვიზუალიზება ნორმად ითვლება.

17–37 კვირის პერიოდში CSP-ის არარსებობა ან პათოლოგიური გარეგნობა შეიძლება დაკავშირებული იყოს კომისურული ანომალიებთან და იყოს კორძიანი სხეულის აგენეზიის ირიბი ნიშანი. ასევე მისი არვიზუალიზება საეჭვოა ისეთი მძიმე ანომალიების არსებობისას, როგორიცაა ჰოლოპროსენცეფალია, მძიმე ჰიდროცეფალია და სეპტო-ოპტიკური დისპლაზია.

ბოლო წლებში აღწერილია CSP-ის პათოლოგიური ფორმაც, როგორც კორძიანი სხეულის ნაწილობრივი აგენეზიის შედარებით საიმედო მარკერი.

16 კვირიდან გვერდითი პარკუჭების უკანა ნაწილი (უკანა რქები) შედგება ვესტიბულისა და მისგან გაგრძელებული უკანა რქისგან. ვესტიბულში მდებარეობს მკვეთრად ექოგენური ქოროიდული წნული, ხოლო უკანა რქა სითხით სავსე სტრუქტურაა.

მეორე ტრიმესტრში გვერდითი პარკუჭების უკანა რქების მედიალური და ლატერალური კედლები პარალელურია, რის გამოც ულტრაბგერით კვლევაზე ორი ცალკეული ხაზის სახით კარგად ვიზუალიზდება.

ნორმაში ქოროიდული წნული თითქმის მთლიანად ავსებს ვესტიბულს და ეხება მის ორივე კედელს. ზოგჯერ ქოროიდულ წნულსა და მედიალურ კედელს შორის მცირე რაოდენობის სითხეც შეიძლება ჩანდეს, რაც ასევე ნორმალურია.

სტანდარტულ ტრანსვენტრიკულურ კვეთაში, როგორც წესი, მხოლოდ გადამყვანიდან უფრო შორს მდებარე ნახევარსფერო ჩანს მკაფიოდ, რადგან ახლოს მდებარე ნახევარსფეროს არტეფაქტები ფარავს. მიუხედავად ამისა, ტვინის მძიმე ანომალიები, როგორც წესი, ორმხრივია ან შუა ხაზის მნიშვნელოვან გადანაცვლებას იწვევს, ამიტომ საბაზისო გამოკვლევა აუცილებლად უნდა მოიცავდეს ტვინის სტრუქტურების სიმეტრიის შეფასებას.

ტრანსცერებრული სიბრტყე (სურ. 2ბ)

რეკომენდაციები

1. ტრანსცერებრულ სიბრტყეში უნდა შეფასდეს და დოკუმენტირდეს ნათხემის არსებობა და ფორმა, ასევე დიდი ცისტერნაში ცერებროსპინალური სითხის არსებობა (კარგი პრაქტიკის პრინციპები).

ეს სიბრტყე მიიღება ტრანსვენტრიკულური კვეთიდან ტრანსდუსერის ოდნავ ქვემოთ გადაადგილებით და უკან გადახრით. ამ პოზიციაში ვიზუალიზდება გვერდითი პარკუჭების შუბლის რქები, წინაგულების ნაპრალები, თალამუსი, ნათხემი და დიდი ცისტერნა.

ნათხემი პეპლის ფორმის სტრუქტურაა, რომელიც შედგება ორი ნახევარსფეროსა და მათ შორის მდებარე უფრო ექოგენური ვერმისისგან.

დიდი ცისტერნა (ზურგის ტვინის ცისტერნა) სითხით სავსე სივრცეა, რომელიც ნათხემის უკან მდებარეობს. მასში არსებული თხელი ძგიდეები ნორმალური ანატომიური სტრუქტურებია და არ უნდა აგვერიოს სისხლძარღვებში ან კისტოზურ წარმონაქმნებში.

ორსულობის მეორე ნახევარში დიდი ცისტერნის სიღრმე არ იცვლება და არ უნდა აღემატებოდეს 10 მმ-ს.

19–20 კვირამდე ნათხემის ვერმისი ჯერ სრულად არ ფარავს მეოთხე პარკუჭს, რის გამოც შეიძლება ცრუ შთაბეჭდილება შეიქმნას მისი დეფექტის შესახებ.

19 კვირამდე ორი ნათხემის ნახევარსფეროს შორის შუა ხაზზე სითხით სავსე სივრცე არ უნდა ჩანდეს. თუ აღინიშნება ე.წ. „საკვანძო ხვრელის ნიშანი“, ეს შესაძლოა მიუთითებდეს ვერმისის ანომალიაზე და საჭიროებს მიზნობრივ ნეიროსონოგრაფიას.

გადამყვანის ზედმეტი გადახრა თავიდან უნდა იქნას აცილებული, რადგან ეს ზრდის ვერმისის ანომალიის ცრუ დადებითი დიაგნოზის ალბათობას.

ტრანსთალამური სიბრტყე (სურ. 2გ)

ტრანსთალამური, ანუ ბიპარიეტალური სიბრტყე, ტრანსვენტრიკულური სიბრტყის პარალელურად, მაგრამ უფრო კაუდალურად მდებარეობს და ძირითადად ნაყოფის თავის ბიომეტრიისთვის გამოიყენება.

ამ სიბრტყეში ჩანს გვერდითი პარკუჭების წინა რქები, წინაგულების ნაპრალი, თალამუსი და ჰიპოკამპის გირუსები. მისი გამოყენებით მიიღება უფრო სტაბილური და რეპროდუცირებადი ბიომეტრიული გაზომვები, განსაკუთრებით ორსულობის გვიან პერიოდში.

ნაყოფის ხერხემალი

რეკომენდაციები

1. ტექნიკურად შესაძლებელ შემთხვევაში უნდა შესრულდეს ნაყოფის ხერხემლის გრძივი სკანირება ღია და დახურული სპინალური დისრაფიზმის გამოსავლენად (კარგი პრაქტიკის პრინციპები).

ტექნიკური რჩევები

1. ღია სპინა ბიფიდას შემთხვევების დაახლოებით 97% ვლინდება ე.წ. „ბანანის ნიშნით“, რომელიც დაკავშირებულია კიარი II მალფორმაციასთან (რეკომენდაციის კლასი C).

ხერხემლის დეტალური შეფასება მოითხოვს მაღალ გამოცდილებას და მნიშვნელოვნად არის დამოკიდებული ნაყოფის პოზიციაზე. ამიტომ ყველა პროექციით სრული შეფასება საბაზისო სკრინინგის ნაწილს არ წარმოადგენს.

თუ ტექნიკურად შესაძლებელია, რეკომენდებულია ხერხემლის გრძივი სკანირება, რადგან ამ გზით შესაძლოა გამოვლინდეს სხვა ანომალიებიც, მათ შორის საკრალური აგენეზია.

ნორმაში 18–24 კვირაზე საგიტალურ კვეთაში ჩანს მალების სამი ოსიფიკაციის ცენტრი, რომლებიც გრძივ კვეთაში ორი ან სამი პარალელური ხაზის სახით ვიზუალიზდება. გარდა ამისა, აუცილებელია შეფასდეს ხერხემალს გადაფარებული კანის მთლიანობაც როგორც გრძივ, ისე განივ კვეთებში.

რაოდენობრივი შეფასება

რეკომენდაციები

1. ცენტრალური ნერვული სისტემის სკრინინგის აუცილებელი გაზომვებია:
2. გვერდითი პარკუჭის ვესტიბულის სიგანე;
3. ნათხემის განივი დიამეტრი;
4. ბიპარიეტალური დიამეტრი (BPD);
5. თავის გარშემოწერილობა (HC).

ეს გაზომვები მნიშვნელოვანია როგორც ნაყოფის ზრდის, ისე მიკროცეფალიისა და მაკროცეფალიის გამოვლენისათვის.

ტექნიკური რჩევები

1. ვესტიბულის სიგანე იზომება შიდა კიდიდან შიდა კიდემდე და მთელი ორსულობის განმავლობაში უნდა იყოს <10 მმ (C ხარისხის რეკომენდაცია).

მეორე და მესამე ტრიმესტრში სტანდარტული ბიომეტრია მოიცავს BPD-ის, თავის გარშემოწერილობისა და გვერდითი პარკუჭის ვესტიბულის სიგანის გაზომვას. ზოგი ავტორი რეკომენდაციას უწევს ასევე ნათხემის განივი დიამეტრისა და დიდი ცისტერნის სიღრმის შეფასებას.

BPD და თავის გარშემოწერილობა გამოიყენება ორსულობის დათარიღებისა და ნაყოფის ზრდის შეფასებისთვის და ასევე ეხმარება ტვინის ზოგიერთი ანომალიის გამოვლენას.

BPD შეიძლება გაიზომოს ტრანსვენტრიკულურ ან ტრანსთალამურ სიბრტყეში. სხვადასხვა გაზომვის მეთოდმა შესაძლოა რამდენიმე მილიმეტრით განსხვავებული შედეგი მოგვცეს, რაც განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ორსულობის ადრეულ ეტაპზე. ამიტომ აუცილებელია ცნობილი იყოს, რომელ ნორმატიულ ცხრილს შეესაბამება გამოყენებული მეთოდი.

თუ აპარატს აქვს ელიფსური გაზომვის ფუნქცია, თავის გარშემოწერილობა იზომება პირდაპირ. წინააღმდეგ შემთხვევაში ის შეიძლება გამოითვალოს ფორმულით:

HC = 1.62 × (BPD + FOD)

ნორმაში BPD/FOD-ის თანაფარდობა 75–85%-ია.

გვერდითი პარკუჭის ვესტიბულის გაზომვა ყველაზე ეფექტურ მეთოდად ითვლება პარკუჭოვანი სისტემის შეფასებისთვის. გაზომვა ტარდება ქოროიდული წნულის გლომუსის დონეზე, პარკუჭის ღრუს პერპენდიკულარულად.

მეორე და მესამე ტრიმესტრის დასაწყისში მისი საშუალო დიამეტრი 6–8 მმ-ია, ხოლო 10 მმ-ზე ნაკლები ნორმად ითვლება. შესაბამისად, ≥10 მმ სიგანის ვესტიბული საეჭვო ნიშნად უნდა შეფასდეს.

უნდა აღინიშნოს, რომ:

1. ვესტიბულის სიგანე ორსულობის განმავლობაში შეიძლება გაიზარდოს ან შემცირდეს.
2. ორივე მხარეს შორის ზომიერი ასიმეტრია ნორმალურია, თუ ორივე ვესტიბულის სიგანე 10 მმ-ზე ნაკლებია.

ნათხემის განივი დიამეტრი 14–21 კვირის პერიოდში კვირაში საშუალოდ დაახლოებით 1 მმ-ით იზრდება და გამოიყენება ნაყოფის ზრდის შეფასების ერთ-ერთ მნიშვნელოვან მაჩვენებლად.

კალიპერი უნდა განთავსდეს სწორ ტრანსცერებრულ სიბრტყეში, ნათხემის ვერმისის ყველაზე დორსალური წერტილის გარე კიდესა და კეფის ძვლის მედიალურ ზედაპირს შორის. ნორმალური დიამეტრი 2–10 მმ-ია. დოლიქოცეფალიის დროს ეს დიამეტრი შეიძლება ოდნავ აღემატებოდეს 10 მმ-ს.

მეორე ტრიმესტრში, დაბალი რისკის მქონე ორსულობებში, თუ ტრანსვენტრიკულური და ტრანსცერებრული სიბრტყეები სწორად არის მიღებული, თავის ზომები (განსაკუთრებით თავის გარშემოწერილობა) შეესაბამება გესტაციურ ასაკს, გვერდითი პარკუჭის სიგანე 10 მმ-ზე ნაკლებია, ხოლო დიდი ცისტერნის სიგანე 2–10 მმ-ის ფარგლებშია, ტვინის მრავალი მანკი პრაქტიკულად გამორიცხულია.

ამ ეტაპზე ცენტრალური ნერვული სისტემის ანომალიების დიაგნოზის გამოტოვების ალბათობა ძალიან დაბალია და დამატებითი გამოკვლევები, როგორც წესი, საჭირო არ არის.

სურათი 3. ნაყოფის გულმკერდისა და საკრალური ხერხემლის ქვედა ნაწილის საგიტალური მონაკვეთი. ხერხემლის არაოსიფიცირებული წვეტიანი მორჩების აკუსტიკურ ფანჯრად გამოყენებით შესაძლებელია ზურგის ტვინის არხის შიგთავსის ვიზუალიზაცია.

მედულარული კონუსი მკაფიოდ ჩანს და ორსულობის შუა პერიოდში, როგორც წესი, L2 მალის დონეზე მდებარეობს. მისი მწვერვალი მიმართულია წინ, ხერხემლის სხეულისკენ, ხოლო ნერვული არხის შემავსებელი სითხე — უკან. ყურადღება მიაქციეთ ხელუხლებელ კანს, რომელიც ნაყოფის ზურგის გასწვრივ ჰიპერექოგენური ხაზის სახით ვიზუალიზდება.

სურათი 4. ნაყოფის ხერხემლის ღერძული კვეთები სხვადასხვა დონეზე: (ა) საშვილოსნოს ყელის, (ბ) გულმკერდის, (გ) წელის და (დ) გავის ძვლის დონეზე.

ისრებით აღნიშნულია მალების სამი ოსიფიკაციის ცენტრი, ხოლო სამკუთხა ნიშნებით — ზურგის ტვინი, რომელიც ვიზუალიზდება საშვილოსნოს ყელის, გულმკერდისა და წელის დონეებზე. ჰიპერექოგენური წერტილი შეესაბამება ზურგის ტვინის ცენტრალურ არხს. გავის ძვლის დონეზე (დ) მხოლოდ ცხენის კუდის (Cauda equina) ბოჭკოები ჩანს.

ყურადღება მიაქციეთ ზურგის ტვინის უკან არსებულ სითხის თხელ ზოლს ყველა დონეზე, ასევე ხერხემლის ზემოთ მდებარე ხელუხლებელ კანს.

სურათი 5.

(ა) გვერდითი პარკუჭის უკანა რქის გაზომვა. კურსორის ჯვარედინი ნიშნები განლაგებულია ქოროიდული წნულის დონეზე, პარკუჭის კედლების ამსახველი ექოგენური ხაზების შიდა კიდეებზე.

(ბ) სქემა, რომელიც ასახავს კურსორის სწორ პოზიციას გვერდითი პარკუჭის უკანა რქის გაზომვისთვის.

კურსორის ნიშნები უნდა განთავსდეს პარკუჭის კედლების შიდა კიდეებთან, მის ყველაზე ფართო წერტილში, და იყოს პერპენდიკულარული პარკუჭის გრძელი ღერძის მიმართ (სწორია).

არასწორი განლაგება:

1. No1 – კურსორის ნიშნები მოთავსებულია ექოგენური ხაზების შუაში.
2. No2 – კურსორის ნიშნები მოთავსებულია პარკუჭის კედლების გარე კიდეებზე.
3. No3 – კურსორი მოთავსებულია უკანა რქის უფრო ვიწრო ნაწილში ან არ არის პერპენდიკულარული პარკუჭის გრძელი ღერძის მიმართ.

ნაყოფის ტვინის სკრინინგი 18 კვირამდე

რეკომენდაციები

1. თუ სკრინინგული ულტრაბგერითი გამოკვლევა ტარდება ორსულობის 18 კვირამდე, აუცილებელია ტრანსვენტრიკულური და ტრანსცერებრული სიბრტყეების ვიზუალიზაცია და დოკუმენტირება (კარგი პრაქტიკის პრინციპები).

ნაყოფის ულტრაბგერითი გამოკვლევა სულ უფრო ხშირად ტარდება პირველი ტრიმესტრის ბოლო კვირებში და მეორე ტრიმესტრის დასაწყისში. ეს სკანირება მოიცავს ტვინის შეფასებას, თუმცა დღემდე არ არსებობდა მისი შესრულების ერთიანი კლინიკური რეკომენდაციები.

ჩვენი აზრით, ნაყოფის ტვინის ყველა გამოკვლევა, სულ მცირე, უნდა მოიცავდეს ტრანსვენტრიკულური და ტრანსცერებრული სიბრტყეების ვიზუალიზაციას (სურ. 6).

ტვინში მიმდინარე სწრაფი და დინამიკური ცვლილებების გამო, როგორც ორსულობის პერიოდში, ასევე დაბადების შემდეგ, პაციენტს უნდა მიეწოდოს ინფორმაცია არა მხოლოდ ამ გამოკვლევების ტექნიკური შეზღუდვების, არამედ კონკრეტულ გესტაციურ ასაკში სტრუქტურების შეფასებასთან დაკავშირებული შეზღუდვების შესახებ.

სურათი 6. ნაყოფის ტვინის ტრანსვენტრიკულური (ა) და ტრანსცერებრული (ბ) სიბრტყეები ორსულობის 16 კვირაზე.

(ა) ტრანსვენტრიკულურ სიბრტყეში გვერდითი პარკუჭები შედარებით დიდია მიმდებარე თხელ ტვინის პარენქიმასთან შედარებით. შუბლის რქები (*) მომრგვალებულია და სავსეა ცერებროსპინალური სითხით. ქოროიდული წნულები (CP) ავსებს გვერდითი პარკუჭების სხეულს, ვესტიბულს, კეფისა და საფეთქლის რქებს და შესაძლოა ჰქონდეს არარეგულარული გარეთა კონტურები.

(ბ) ტრანსცერებრულ სიბრტყეში, მეორე ტრიმესტრის დასაწყისში, ნათხემი (C) ჰანტელის ფორმისაა. ვერმისის ზედა ნაწილი იზოექოგენურია ნათხემის ნახევარსფეროებთან შედარებით, ხოლო ორსულობის პროგრესირებასთან ერთად ვერმისი ზომიერად ჰიპერექოგენური ხდება. ამ სიბრტყეში ასევე ჩანს შუბლის რქები (*), თალამუსი (Th), გვერდითი პარკუჭების კეფის რქების ნაწილი და ქოროიდული წნული (CP).

ნაყოფის მიზნობრივი ნეიროსონოგრაფიის ჩვენებები

რეკომენდაციები

1. თუ სამეანო ულტრაბგერითი გამოკვლევის დროს არსებობს ეჭვი ტვინის ან ზურგის ტვინის ანომალიაზე, ქალს დიაგნოსტიკური ტესტის სახით უნდა ჩაუტარდეს მიზნობრივი ნაყოფის ნეიროსონოგრაფია (კარგი პრაქტიკის პრინციპები).

მიზნობრივი ნაყოფის ნეიროსონოგრაფია წარმოადგენს ცენტრალური ნერვული სისტემის ან ხერხემლის მაღალი რისკის ან საეჭვო მალფორმაციების მქონე ნაყოფის სპეციალიზებულ მულტიპლანარულ დიაგნოსტიკურ გამოკვლევას.

მისი ჩატარების ჩვენებები მოცემულია ცხრილ 2-ში. თანდაყოლილი გულის მანკების დროს ნაყოფის ექოკარდიოგრაფიის მსგავსად, ნეიროსონოგრაფიას გაცილებით მაღალი დიაგნოსტიკური შესაძლებლობები აქვს, ვიდრე სკრინინგულ ტრანსაბდომინალურ ულტრაბგერით კვლევას, და განსაკუთრებით სასარგებლოა რთული მალფორმაციების შეფასებისას.

აღსანიშნავია, რომ ეს გამოკვლევა მოითხოვს მაღალ პროფესიულ გამოცდილებას როგორც ტრანსაბდომინალური, ისე ტრანსვაგინალური სკანირების ტექნიკაში, აგრეთვე სამგანზომილებიანი (3D) ულტრაბგერითი ტექნოლოგიის გამოყენებაში, რომელიც ჯერ კიდევ ყველა ქვეყანაში ხელმისაწვდომი არ არის.

სკრინინგული გამოკვლევებისას...

გამოყენებული სიბრტყეების გარდა, საჭიროა კორონარული და საგიტალური პროექციებიც. მიზნობრივი ნაყოფის ნეიროსონოგრაფიის ტექნიკური და პრაქტიკული ასპექტები დეტალურად განხილულია ამ სახელმძღვანელოს მეორე ნაწილში.

ცხრილი 2. ნაყოფის მიზნობრივი ნეიროსონოგრაფიის ჩვენებები

1. ცენტრალური ნერვული სისტემის ან ზურგის ტვინის ანომალიაზე ეჭვი რუტინული ულტრაბგერითი გამოკვლევის დროს.
2. ცენტრალური ნერვული სისტემის ან ზურგის ტვინის ანომალიაზე ეჭვი კისრის გამჭვირვალობის (NT) გამოკვლევის დროს.
3. ცენტრალური ნერვული სისტემის ან ზურგის ტვინის მემკვიდრეობითი ანომალიების ოჯახური ანამნეზი.
4. წინა ორსულობა, რომელიც გართულებული იყო ნაყოფის ტვინის ან ზურგის ტვინის ანომალიით.
5. ნაყოფის თანდაყოლილი გულის მანკი.
6. მონოქორიონული ტყუპი ორსულობა.
7. თანდაყოლილი საშვილოსნოსშიდა ინფექციის ეჭვი.
8. ნეიროგენეზზე მოქმედი ტერატოგენების ზემოქმედება.
9. ქრომოსომული მიკრომასივის ანალიზის უცნობი კლინიკური მნიშვნელობის შედეგები.

მრტ-ის (MRI) ჩვენებები

რეკომენდაციები

1. ნაყოფის ტვინის მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია (MRI) უნდა დაინიშნოს მხოლოდ მიზნობრივი ნეიროსონოგრაფიული გამოკვლევის ჩამტარებელ სპეციალისტთან კონსულტაციის შემდეგ. MRI-ის დანიშვნა მხოლოდ სკრინინგულ ულტრაბგერით კვლევაზე დაფუძნებული ეჭვის საფუძველზე რეკომენდებული არ არის (კარგი პრაქტიკის პრინციპები).

ნაყოფის ტვინის MRI-ის დანერგვამ მნიშვნელოვანი პროგრესი მოიტანა ტვინის განვითარების ანომალიების დიაგნოსტიკასა და კვლევაში. ცოტა ხნის წინ გამოქვეყნდა ISUOG-ის სახელმძღვანელო ნაყოფის MRI-ის ჩატარებისა და ანგარიშგების შესახებ, რომელიც ამ ტექნიკის გამოყენების მნიშვნელოვან პრინციპებს აღწერს.

თუმცა, აუცილებელია სტანდარტული პროტოკოლების მკაცრი დაცვა, რათა თავიდან იქნას აცილებული MRI-ის პირდაპირ დანიშვნა მხოლოდ სკრინინგული ულტრაბგერითი გამოკვლევის შედეგების საფუძველზე. MRI წარმოადგენს უფრო მაღალ საფეხურზე მდგომ დიაგნოსტიკურ მეთოდს და მისი გამოყენება უნდა მოხდეს მხოლოდ შესაბამისი სპეციალისტის შეფასების შემდეგ.

არასათანადო რეფერალებმა გამოიწვია როგორც კლინიკურად მნიშვნელოვანი მანკების ცრუ მაღალი სიხშირით დაფიქსირება, რომლებიც თითქოს მხოლოდ MRI-ით გამოვლინდა, ასევე MRI-ის მოთხოვნების მკვეთრი ზრდა იმ შემთხვევებში, როდესაც სონოგრაფიული მონაცემები მხოლოდ საეჭვო იყო.

რეალურად, ამ კვლევების შედეგების დეტალურმა ანალიზმა აჩვენა, რომ MRI-ის დამატებითი კლინიკური სარგებლიანობა ნაყოფებში, რომლებსაც ცენტრალური ნერვული სისტემის სავარაუდო ანომალიები აღენიშნებოდათ, მნიშვნელოვნად დაბალი იყო, ვიდრე თავდაპირველად მიიჩნეოდა.

გარდა ამისა, ბოლო წლებში გაიზარდა MRI-ის ცრუ დადებითი შედეგების რაოდენობაც. ამიტომ მნიშვნელოვანია, რომ ნაყოფის ტვინის MRI ჩატარდეს მხოლოდ ექსპერტის რეკომენდაციითა და მისი მეთვალყურეობის ქვეშ.